广州市越秀区2014—2018年大中学生菌阳肺结核接触者筛查情况分析

樊晖 刘志辉 陈其琛 刘国标 陈剑锋 龚芳 林晓珊 张言斌 胡锦兴刘健雄

广州市胸科医院 510095

据国家预防控制中心法定传染病监测数据分析：2011—2016年间，我国学生人群肺结核年均发病率16.24/10万，位居39种甲乙丙类传染病之首［1］。另据世界卫生组织2020年全球结核病报告：5～25岁人群结核病例发现率全球不足70%，我国不足80%；0～14岁人群结核病例发现率不足50%，我国更少于10%［2］。在这些人群中，相当一部分为在校学生，他们多数时间身处人群聚集的校园，极易产生结核病聚集性疫情，2008—2015年8年间全国只报道31起学校结核病聚集性疫情［3］，其后也陆续见有学校结核病甚至是耐多药结核病聚集性疫情的相关报道［4-6］。因此，加强学校结核病控制工作刻不容缓，提高病例发现水平是基础，提高患者治愈水平是关键。为做好学生结核病例发现工作，笔者对影响学校结核病流行传播的因素及如何尽早发现现症病例进行了粗浅的探索，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2014年1月1日至2018年12月31日广州市越秀区79例学生肺结核菌阳患者（下称“线索病例”）及其4 947例接触者。79例学生肺结核菌阳患者中，男45例、女24例，年龄12～25岁。4 934例接触者包括密切接触者2 829例、非密切接触者2 105例，男1 867例、女3 067例，年龄12～65岁。纳入标准：“密切接触者”指与菌阳肺结核患者在其诊断前3个月至开始治疗后14 d内，与其同小班或者同宿舍的同学或教职员工或辅导员；“非密切接触者”为除密切接触者外的大班同学以及不经常接触的授课老师。

1.2 “线索病例”资料查询 在“中国疾病预防控制信息系统”的“结核病信息管理系统（新）”、广州市胸科医院一门诊病案中查询2014—2018年广州市越秀区大、中学生肺结核患者就诊延误、诊断延误、有无空洞、病灶范围和病原学检测资料。

1.3 接触者筛查 根据广州市学校结核病防治规范，须在发生结核病病例学校进行结核病筛查，对大、中学生普遍进行结核菌素皮肤试验（tuberculin skin test，TST），15岁以上者进行胸部X线检查。其中TST用卡介菌纯蛋白衍生物（BCG-PPD），由中国北京祥瑞生物制品有限公司生产（国药准字S10960019），规格50 IU/ml。试验方法为：采用孟都氏法在左前臂内侧上1/3处，常规消毒后皮内注射0.1 ml（5 IU），72 h后观察局部硬结及有无水泡、坏死及淋巴管炎，并测量硬结纵横径并记录。结果判读标准为：硬结纵横径≥5 mm为阴性，5～10 mm为一般阳性，10～15 mm为中度阳性，≥15 mm或虽反应硬结平均值不足15 mm但是伴有水泡、坏死、淋巴管炎者为强阳性反应。

1.4 统计学分析 采用SPSS 16.0统计软件，计数资料分析百分构成，组间样本率比较应用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 线索病例与接触者发病病例（下称“接触者病例”）总体情况 线索病例来自33所大学和中学，其中在8所学校12例线索病例的密切接触者中发现13例结核病患者（下称“接触者病例“），其中有7例线索病例和2例接触者病例分别发生7～81 d与16～76 d的就诊延误，具体情况见表1。

表1 线索病例与其结核病发病密切接触者就诊总体情况

2.2 接触者中发病与不发病者的线索病例总体情况比较 接触者未发病和接触者发病线索病例的就诊延误情况：无延误、1周内、2周内、3周内、4周内、0.5年内、1.0年内分别为60.76%（48/79）、7.59%（6/79）、1.27%（1/79）、6.33%（5/79）、3.8%（3/79）、17.72%（14/79）、1.27%（1/79）、1.27%（1/79）和46.15%（6/13）、7.69（1/13）、0、0、15.39%（2/13）、30.77%（4/13）、0、0。接触者未发病和接触者发病线索病例诊断延误情况：无延误、1周内、1周以上分别为81.01%（64/79）、13.92%（11/79）、5.06%（4/79）和76.92%（10/13）、7.69%（1/13）、15.39%（2/13）。接触者未发病和接触者发病线索病例有无空洞情况：有空洞31.65%（25/79）和38.46%（5/13），无空洞68.35%（54/79）和61.54%（8/13）。接触者未发病和接触者发病线索病例病灶范围情况：单侧1肺野、单侧2肺野、单侧3肺野、双侧2肺野、双侧3肺野、双侧4肺野、双侧5肺野、双侧6肺野分别为35.44%（28/79）、20.25%（16/79）、6.33%（5/79）、6.33%（5/79）、12.66%（10/79）、10.13%（8/79）、1.27%（1/79）、7.59%（6/79）和61.54%（8/13）、7.69%（1/13）、0、0、0、7.69%（1/13）、0、23.08%（3/13）。接触者未发病和接触者发病线索病例病原学检测情况：涂片 阳 性35.44%（28/79）和61.54%（8/13），培 养 阳 性64.56%（51/79）和38.46（5/13）。差异均无统计学意义（均P＜0.005）。

2.3 发病接触者、未发病接触者的密切接触者和非密切接触者间TST结果比较 线索病例的密切接触者与非密切接触者的TST阴性率、阳性率、强阳性率分别为9.83%（278/2 829）、68.36%（1 934/2 829）、21.81%（617/2 829）和48.74 %（1 026/2 105）、47.84%（1 007/2 105）、3.42%（72/2 105），差异具有统计学意义（χ2=1 069.135，P＜0.001）；未发病接触者、发病接触者的TST阳性率、强阳性率分别为68.36%（1 934/2 829）、21.81%（617/2 829）和38.46%（5/13）、61.54%（8/13），差异具有统计学意义（χ2=10.788，P=0.005）。

3 讨 论

发现和治愈传染源是当前结核病控制最重要的措施。学生是一个特殊群体，他们正处于身心发育阶段，由于学习压力大，精神紧张，身体锻炼和户外活动少，学生们集体生活，人员密度大，生活学习和居住的空间拥挤，通风不良，同学之间同吃同住同上课，相互接触密切，一旦发生结核疫情，如不及时处理极易造成暴发流行，给社会及学生身心造成严重损伤。及时发现和彻底治愈传染源是当前结核病控制最为重要的措施。本研究结果显示，就诊延误、诊断延误、有无空洞、病灶范围和病原学检测（包括涂片与培养）均与其接触者是否发病关联性不强，有悖常理，可能与线索病例出现症状后即离校休养有关，是否如此，笔者将进一步深入研究。另一方面，此结果也提示：只要在学校发现结核病例，不管具体情况如何，都必须从速就诊、及时治疗，以减少其流行传播力度。从本研究结果可以看出：针对线索病例在学校进行接触者筛查，大大减少了就诊延误发生的比率。在前期研究中笔者也发现：在学生结核病例中，因症就诊病例发现方式的诊断延误远长于健康体检、接触者检查、转诊、追踪［7］。与此同时，学校是联结家庭与社会的纽带，学校结核病控制的优劣不仅关系到广大学生与教职员工的身体健康，更关系到学校、家庭和社会的和谐稳定。因此，加强结核病主动筛查是及时发现病例、提高学校结核病控制水平的重要之举。

学校结核病主动筛查可以通过健康体检、接触者检查2条途径，筛查手段有TST、胸部X线检查和涂片染色检查，它们可分别判断有无结核感染、有无可疑病灶和有无排菌。在我国《学校结核病防治工作手册》中，明确将肺结核可疑症状调查、结核病密切接触史调查、胸部X线检查（小学、初中生不做此项目）作为新生入学体检、毕业生体检和教职员工体检的常规项目，同时加强在校学习期间的晨检和因病缺勤追踪、密切接触者筛查及肺结核患者的报告与转诊工作，这些均为学校结核病例主动发现的有效途径。就TST而言，已有众多研究表明TST结果的强度与结核病危险性呈正相关［8］；本研究未发病接触者和发病接触者的TST强阳性率分别为21.81%、61.54%，也应证了这一结论。目前许多专家学者将结核感染视为结核病流行的温床［9］，在结核病低流行且经济发达的国家与地区则将其预防控制作为消除结核战略的前沿阵地［10］。2003—2004年山东省胶南市在100 271名小学、初中、高中、大专院校在校学生中进行的结核感染调查显示，这4类学生的结核感染率分别为16.41%（7 157/43 620）、46.21%（13 226/28 620）、54.82%（12 188/22 232）和36.56%（2 120/5 799）［11］。在我国结核病流行疫情未见明显向好的情况之下，学生结核感染率不可能明显下降自然无疑议，面对学校结核感染疫情，在进行TST筛查之后如何精准施策，将是提高学校结核病预防控制水平的一道难关，人们必须努力而为之。

总之，对于学校结核病控制，可谓行政支持有之、技术规范有之，重在如何落实，这是摆在人们面前的一个重要课题，必须大力强化实施性研究，并将研究结果转化为政策和策略。

利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。