组合式吸入麻醉诱导装置吸入七氟醚复合右美托咪定在包皮环切术中的应用

蒋秋香 曹慧娟 彭晓晗 刘珊珊陆军第七十三集团军医院麻醉科，福建厦门 36000；厦门新开元医院麻醉科，福建厦门 36000

包皮环切手术是常见的一种外科手术，患者一般年龄小，术前普遍焦虑，难以配合单独入手术室、静脉穿刺、局部麻醉以及骶管麻醉等操作，而此类手术时间短，要求诱导和苏醒快，因此小儿包皮环切术对麻醉要求较高。氯胺酮是一种常见的静脉麻醉药物，但患者用药后易出现苏醒延迟、躁动不安、分泌物增多等不良反应［1-2］，限制了氯胺酮的广泛应用。七氟醚是近年来临床常用的吸入麻醉药，本院自发研制的组合式吸入麻醉诱导装置吸入七氟醚目前已应用于临床入室困难和烧伤换药［3-4］，本研究将其应用于小儿包皮环切术中，对其麻醉效果进行观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 该研究通过陆军第七十三集团军医院伦理委员会批准，患儿家属仔细了解手术及相关风险后签署知情同意书。选择本院2019年5至10月择期拟行包皮环切手术的80例患儿，ASA均为I级，年龄范围4～8岁，体质量范围10～25 kg，心肺等重要脏器功能无异常，患儿近期无上呼吸道感染，既往无哮喘史、精神异常病史。随机数字表法将80例患儿平均分为两组：七氟醚+右美托咪定组（SD组）、氯胺酮组（K组），每组40例。两组患儿的一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组行包皮环切手术患儿的一般资料比较（）

表1 两组行包皮环切手术患儿的一般资料比较（）

注：SD组患儿使用便携式组合吸入装置吸入2 ml七氟醚复合右美托咪定进行麻醉，K组患儿予肌内注射氯胺酮4.00～5.00 mg/kg进行麻醉

例数40 40组别SD组K组t值P值年龄（岁）6.04±1.04 6.05±1.06 0.045 0.964体质量（kg）20.48±2.30 20.67±2.16 0.386 0.701手术时间（min）25.35±3.14 25.28±3.05 0.108 0.914

1.2 麻醉方法 所有患儿术晨禁食水。在患儿父母陪伴下进入麻醉准备间，SD组使用组合式吸入麻醉诱导装置，将氧流量调节至4 L/min，预先将2 ml七氟醚注入装置的雾化杯中，利用压缩氧气将液态的七氟醚转变成氧气和七氟醚的混合气体通过面罩送入患儿体内；K组采用传统的诱导方法，肌内注射氯胺酮4.00～5.00 mg/kg。患儿意识消失后推入手术室，常规吸氧并监测生命体征，快速开放外周静脉后SD组予右美托咪定0.50μg/kg，容量为20 ml，K组予相同量的生理盐水，两组均10 min泵完。切皮前在手术区域予0.25%罗哌卡因浸润阻滞，手术中如果发生体动，SD组追加七氟醚1 ml/次，K组追加氯胺酮0.50 mg/kg。若SpO2＜95%，SD组移去给药装置，换为辅助呼吸装置加压给氧；K组加大氧流量吸入，必要时面罩加压给氧。当平均动脉压（MAP）降低超过基础值的20%时，给予静脉推注麻黄碱0.30 mg/kg；当心率（HR）＜80次/min时静脉给予阿托品0.01 mg/kg。手术结束后将患儿推入麻醉恢复室，待其自然清醒，满足Steward评分＞4分且吸空气时脉搏氧饱和度（SpO2）＞95%可以送返病房。

1.3 观察指标 （1）记录两组患儿的入睡（从麻醉开始到意识消失）、苏醒和离室时间（入麻醉恢复室到离室回病房）。（2）评估患儿的苏醒期躁动，躁动情况对照Cravero评分进行分级（1级：睡眠；2级：清醒、安静状态；3级：易激惹哭闹；4级：无法安抚和停止哭闹；5级：有严重躁动和定向障碍），当Cravero评分＞3分定义为躁动［5］，静脉给予舒芬太尼1μg。（3）评估患儿术后改良面部表情评分（FLACC）疼痛情况：包括面部表情（face）、肢体动作（legs）、活动（activity）、哭闹（cry）、可抚慰性（consolability）5项内容，按轻重情况每一项评0～2分，总分为10分。0～3分：轻度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛［6］。（4）记录两组患儿入室（入麻醉准备室）时、切皮时、术毕时、苏醒时、离室时的HR、MAP、SpO2。（5）不良反应：记录两组围术期呼吸抑制、恶心呕吐、分泌物增加等不良反应发生情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0行统计学处理。满足正态分布的计量资料用（）来表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 麻醉时间比较 与K组相比，SD组的入睡时间、苏醒时间、离室时间均有明显下降，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组行包皮环切手术患儿入睡时间、苏醒时间、离室时间比较（min，）

表2 两组行包皮环切手术患儿入睡时间、苏醒时间、离室时间比较（min，）

注：SD组患儿使用便携式组合吸入装置吸入2 ml七氟醚复合右美托咪定进行麻醉，K组患儿予肌内注射氯胺酮4.00～5.00 mg/kg进行麻醉

例数40 40组别SD组K组t值P值入睡时间1.68±0.38 2.70±0.38 11.877＜0.001苏醒时间13.08±1.61 25.61±3.12 22.606＜0.001离室时间27.79±3.33 34.23±4.55 7.215＜0.001

2.2 苏醒期的比较 与K组相比，SD组躁动评分明显降低（P＜0.05），两组患儿术后FLACC差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组行包皮环切手术患儿躁动、FLACC疼痛比较（分，）

表3 两组行包皮环切手术患儿躁动、FLACC疼痛比较（分，）

注：SD组患儿使用便携式组合吸入装置吸入2 ml七氟醚复合右美托咪定进行麻醉，K组患儿予肌内注射氯胺酮4.00～5.00 mg/kg进行麻醉，FLACC为改良面部表情评分

例数40 40组别SD组K组t值P值躁动1.58±0.59 2.53±0.72 5.360＜0.001 FLACC疼痛1.03±0.89 1.35±0.89 1.879 0.060

2.3 围术期生命体征的变化 两组患儿在入室时、苏醒时、离室时HR、MAP、SpO2比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；与K组相比，在切皮时和术毕时，SD组的HR、MAP出现一过性下降，差异均有统计学意义（均P＜0.05），SpO2无明显下降（P＞0.05）；见表4。

表4 两组行包皮环切手术患儿围术期HR、MAP、SpO2比较（）

表4 两组行包皮环切手术患儿围术期HR、MAP、SpO2比较（）

注：SD组患儿使用便携式组合吸入装置吸入2 ml七氟醚复合右美托咪定进行麻醉，K组患儿予肌内注射氯胺酮4.00～5.00 mg/kg进行麻醉；HR为心率、MAP为平均动脉压、SpO2为脉搏氧饱和度；1 mmHg=0.133 kPa

指标HR（次/min）MAP（mmHg）SpO2（%）组别SD组K组t值P值SD组K组t值P值SD组K组t值P值入室时96.20±4.45 95.85±4.52 0.334 0.739 71.85±3.13 71.10±3.33 1.039 0.302 99.08±0.76 99.13±0.72 0.280 0.780切皮时92.93±4.08 95.28±3.40 2.460 0.014 69.98±3.07 71.95±4.49 2.295 0.025 99.25±0.78 99.00±0.72 1.548 0.122术毕时87.28±3.99 92.48±3.76 4.755＜0.001 66.98±2.77 70.87±3.22 5.808＜0.001 99.18±0.75 98.93±0.76 1.466 0.143苏醒时88.13±3.65 89.90±3.38 1.886 0.059 70.08±2.31 71.15±2.82 1.866 0.066 99.08±0.80 98.98±0.73 0.596 0.551离室时84.73±3.42 86.18±3.58 1.852 0.068 69.35±3.53 70.68±2.38 1.970 0.052 99.15±0.80 98.98±0.70 1.083 0.279

2.4 不良反应 围术期两组均未出现恶心呕吐、呼吸抑制。SD组和K组的躁动发生率分别为0%（0/40）、10%（4/40），两组比较差异有统计学意义（χ2=4.211，P=0.040）。SD组和K组的气道分泌物增加分别为0%（0/40）、15%（6/40），两组比较差异有统计学意义（χ2=6.486，P=0.011）。

3 讨 论

小儿属于比较特殊的群体，与父母分离、陌生的手术室环境、穿刺疼痛等会导致小儿出现明显的紧张和焦虑反应，严重影响患儿配合麻醉和手术。氯胺酮是国际上常用于小儿的静脉全麻药物［7］，多应用于体表和短小手术。但其使用后兴奋交感和神经系统，致使血压、HR升高，心肌耗氧随之增加，患儿易出现谵妄等精神症状；另一方面，氯胺酮使用量大时可诱发唾液腺的分泌甚至出现喉痉挛，大大增加了误吸、气道梗阻的风险［8］；此外，氯胺酮代谢缓慢，导致用药后患儿长久滞留手术室，降低家属满意度。诸多弊端限制了氯胺酮在临床的广泛使用。

七氟醚是临床常用的吸入性麻醉药，血气分配系数较低（0.68），诱导苏醒迅速，镇痛效果明显，对呼吸和循环系统影响小，成为近年来小儿麻醉的常用药物［9-10］。组合式吸入麻醉诱导装置是本院自主研制的一种装置，将给药与辅助呼吸两大装置结构相结合，具有辅助呼吸、吸入麻醉和输氧3大功能［11］，便于携带，可在手术室外单独使用。实施吸入麻醉时，借助压缩氧气的压力将七氟醚由液态转变为气态送入患儿体内，与肌注氯胺酮相比，经组合式吸入麻醉装置吸入七氟醚是一种无创的麻醉诱导方式，不需要开放外周静脉，不仅起效迅速、操作简便，而且可减少患儿哭闹，增加麻醉诱导依从性［12-13］。本试验诱导时给予2 ml七氟醚吸入，氧流量为4 L/min，经估算挥发的七氟醚浓度最高达8%，属于安全范围的浓度。但临床多项研究发现七氟醚麻醉后患儿易出现苏醒期躁动，其发生率为10%～87%［14-15］。

右美托咪定是一种新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，不仅具有剂量相关的镇静、镇痛作用和阻滞交感神经的作用，还能有效降低手术中镇痛、镇静、肌松药的使用［16-17］。此外临床多项研究显示其可有效地降低七氟醚苏醒期躁动的发生率［18-19］。考虑包皮环切手术时间短，若使用大剂量的右美托咪定可能造成苏醒延迟，因此本研究中七氟醚诱导后SD组给予右美托咪定镇静的小剂量0.50μg/kg［20-21］，结果显示围术期苏醒期躁动的发生率明显低于K组，而且术后苏醒时间和离室时间均无明显延长，说明0.50μg/kg右美托咪定在显著降低苏醒期躁动的同时又不会影响患儿苏醒质量，与甘秀峰等［22］的研究相同。在本研究中，监测围术期生命体征可以发现，泵注0.50μg/kg右美托咪定可以导致切皮和术毕两个时间点出现一过性血压及HR下降，但是未见明显的心动过缓和血压过低，考虑是与右美托咪定的抑制交感兴奋性有关。术后SD组的呼吸道分泌物较K组明显降低，与右美托咪定抑制了交感神经兴奋作用和协同镇痛有关，对比氯胺酮增加唾液腺的分泌，右美托咪定在呼吸道管理上体现出更明显的优势。两组患儿术后FLACC差异无统计学意义，可能与术中行罗哌卡因局部组织浸润麻醉有关。

综上所述，经组合式吸入装置吸入七氟醚复合右美托咪定泵注，术中给予罗哌卡因局部浸润阻滞，可为小儿包皮环切手术提供有效完善的麻醉效果。这种麻醉方法可以缩短诱导和苏醒时间，又可以减少不良反应，患儿更易接受，是一种相对理想、可行的麻醉方式。