Masquelet技术联合双层人工真皮在四肢大面积皮肤脱套性缺损中的应用

孙赫阳，黄剑，杨科跃，戚建武

四肢皮肤大面积脱套性损伤通常伴有骨、肌腱等深部组织外露，传统的手术方式通常是局部或游离皮瓣修复，但由于游离皮瓣修复手术风险高、不确定性大以及供区损伤等并发症，通常会对患者造成较高的心理负担[1]。近年来，Masquelet技术以及双层人工真皮材料越来越多的应用于四肢皮肤大面积脱套性损伤中，取得较好效果。本文收集2019年1月至2020年12月宁波市第六医院收治的四肢皮肤大面积脱套性损伤患者13例，采用Masquelet技术联合双层人工真皮治疗修复，取得了较为满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共13例，其中男9例，女4例；年龄31～55岁。其中左上肢损伤3例，右上肢5例，右下肢2例，左下肢2例，双上肢1例。皮肤脱套面积（5.0×5.0）cm2～（16.0×32.0）cm2，均为四肢脱套性损伤并伴有骨、肌腱外露。见表1。

表1 一般资料

1.2 方法

1.2.1 第一阶段 皮肤脱套创面彻底清创，对于合并骨折患者彻底清创后可行外固定支架固定，恢复力线支撑。骨、肌腱外露处行骨水泥（PALACOS®R+G；贺利氏医疗有限公司）填充覆盖，骨水泥应尽可能完整覆盖创面，同时要避免骨水泥发热对周围正常组织的影响，创面渗出较多时可行VSD负压吸引覆盖创面。术后常规抗炎、止痛治疗，局部定期换药查看创面，避免局部因引流不畅导致积液感染，监测感染指标。

1.2.2 第二阶段 骨水泥覆盖术后2～4周拆除骨水泥，查看创面基底诱导膜形成情况，骨水泥覆盖可延长至4～6周，再次清创去除老化的肉芽组织，创面止血，消除无效死腔。确保无软组织感染及坏死组织。依照骨、肌腱外露面积，选取合适型号双层人工真皮（Lando®；中国深圳齐康医疗器械有限公司）进行裁剪覆盖，覆盖前应将双层人工真皮侵泡于0.9%氯化钠注射液中3～4 min，可于双层人工真皮表层的硅胶膜面戳孔防止深部积液，促进创面渗液流出，避免双层人工真皮覆盖后下层渗液影响血管化形成，局部创面加压包扎，跨关节区行石膏外固定。术后3～5 d常规创面换药查看创面情况，避免局部渗液及血肿形成。

1.2.3 第三阶段 双层人工真皮覆盖术后2～3周视双层人工真皮血管化程度。行自体刃厚皮片游离植皮，判断血管化标准可采用“三看一压”。植皮前应关注患者创面局部及全身感染情况，如有感染存在应避免植皮手术。植皮供区通常选取大腿或腹部，刃厚皮厚度通常选取0.15～0.25 mm，对于创面过大供区无法满足时通常采用皮片打网器进行皮片打网扩增，通常采用1∶3或1∶4进行扩增皮片面积，供区常规凡士林纱布覆盖，外层弹力绷带包扎，植皮受区加压包扎。跨关节区应石膏固定，避免移植皮片滑动。一般术后7～12 d查看植皮成活情况。

2 结果

13例患者首次清创后均未出现创面感染，清创术后2～4周，平均22 d拆除覆盖创面骨水泥，骨、肌腱外露处诱导膜形成良好。双层人工真皮覆盖后未出现创面基底积液及血肿。术后2～3周，平均16 d拆除双层人工真皮表层硅胶膜后血管化良好。自体刃厚皮片移植后7～12d，平均10d拆除植皮受区加压包，自体刃厚皮肤移植后成活良好。其中2例患者于创面边缘近关节处移植皮肤少量坏死，经创面专业换药后分别于植皮术后第3周及第4周愈合。13例患者植皮成活后获1～12个月随访，13例患者植皮均成活良好，未出现皮肤破溃及窦道，无明显疤痕挛缩及增生，皮肤厚度较为满意。植皮处皮肤弹性、柔韧性较为理想。见表2。

表2 临床恢复指标 d

3 讨论

Masquelet技术可以暂时覆盖创面，避免外源性感染，同时对于骨、肌腱等重要组织缺损的患者，骨水泥可作为较好的临时填充物，为2期骨、肌腱的修复提供良好的条件[2]。Masquelet技术的诱导膜上有小血管系统，还富含血管内皮生长因子、转化生长因子、骨形成蛋白和骨祖细胞等，能诱导血管生成，骨水泥覆盖后形成一个独立的空间，将创面与外界环境隔离，为创面提供了稳定的生物学环境[3]。双层人工真皮具备接近正常人体组织的类似结构，上层硅胶层在最外层起支持、保护等作用，下层胶原海绵支架作为模版提供纤维蛋白原和血管内皮细胞有序生长的类支架-新生毛细血管-细胞复合体，形成血管化的再生真皮后逐渐降解[4]。相比于直接植皮，双层人工真皮覆盖后可以增加肉芽软组织厚度，改善植皮愈合后皮肤过于菲薄不耐磨的缺点。

一期彻底清创是后续手术成功的基础，即使骨水泥可较好的防治局部感染，但彻底清创仍是后续手术成功的必要条件。脱套性损伤通常软组织血运受损严重，清创时应格外注意血运较差后期易坏死的组织，排查可能存在的潜行脱套区域，明确实际损伤范围。如创面污染严重难以通过清创等手段彻底清创，可于骨水泥中混合万古霉素，制成抗生素混合骨水泥[5]，骨水泥覆盖后2～4周诱导膜的成血管活性达到峰值，基于这个理论笔者选取2～4周拆除骨水泥覆盖，可有效控制感染同时生物活性最高[6]。此时再行双层人工真皮覆盖，提供生物支架结构。

覆盖双层人工真皮前确保创面无感染、无活动性出血。在保证局部血供的同时应避免局部血肿的形成，局部血肿不单纯是将双层人工真皮与组织隔离开阻碍血管化进行，同时也形成了有利于细菌繁殖的区域，造成局部甚至全身感染。所以血肿通常是双层人工真皮手术失败的直接因素。若有骨坏死及骨缺损，学者推荐去除表层死骨同时在骨皮质上进行打孔、开槽或打磨等方式直至渗血，进而促进创面肉芽组织生长[7]。

本研究结果显示应用Masquelet技术联合双层人工真皮具有以下优点：（1）避免皮瓣手术对供区的损伤；（2）手术风险相对较低，操作相对简单；（3）避免皮瓣修复术后皮瓣臃肿等并发症。相比于单纯植皮其基底肉芽组织更厚，植皮成活后其耐磨性更好。同时还有许多不足之处，首先，对于要求活动度较大的关节区域不建议直接使用双层人工真皮覆盖后植皮，因植皮成活后局部皮肤活动性较差，植皮边缘易形成疤痕挛缩影响关节活动；其次，Masquelet技术联合双层人工真皮通常需要2～3次手术，不可避免的延长了患者的住院天数；最后，相对于皮瓣修复本方案未恢复静脉及淋巴回流，但本研究中的病例并未出现肢体肿胀等并发症，具体机制还有待研究。