中药内服联合穴位贴敷对胎盘前置状态合并晚期先兆流产的疗效观察

黄月颖，黄芳，卢寨娥，桑晓庆

胎盘前置状态是指妊娠中期超声检查发现胎盘接近或覆盖宫颈内口[1]，是引起晚期先兆流产的主要原因之一，也是发展成为前置胎盘的高危人群。目前西医对于胎盘前置状态采取期待疗法，合并晚期先兆流产者予止血、抑制宫缩及预防感染等对症治疗。本研究是基于“浙江何氏妇科流派传承工作室”负责人何嘉琳教授的经验方何氏益气养血束胞饮，运用该方内服、外治相结合的方法治疗妊娠期胎盘前置状态合并晚期先兆流产，疗效较满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年10月至2019年10月在宁波市妇女儿童医院就诊的脾肾气虚型胎盘前置状态合并晚期先兆流产患者61例，按随机数字表法分为观察组31例和对照组30例。观察组年龄27～39岁，平均（32.4±4.1）岁；孕次0～3次，平均（1.81±0.53）次。对照组年龄26～38岁，平均（32.4±4.5）岁；孕次0～3次，平均（1.77±0.62）次。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《妇产科学》[2]、《超声医学》[3]制定。（1）妊娠13～28周，伴少量阴道出血，小腹坠胀感或轻微腹痛；（2）既往病史，包括有无多次刮宫、分娩史，子宫、宫颈手术史；（3）妇科检查宫口未开大，宫颈未见赘生物，胎膜未破裂，子宫大小与妊娠周数符合；（4）超声显示胎儿存活，无明显畸形，子宫大小与停经周数相符，宫颈长度正常，存在胎盘前置状态，伴或不伴宫腔积血。

1.2.2 中医证候诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[4]、《中医妇科学》[5]中的有关内容制定脾肾气虚型的证候诊断标准。主症：妊娠中期阴道出血，色淡黯，小腹坠胀或隐痛，腰膝酸软。次症：神疲肢倦、头晕耳鸣、心悸气短、夜尿频多、面色少华或萎黄。典型舌脉：舌质淡红、苔薄白、脉细滑尺弱。主证必备，次证1项以上，并具有上述舌象及脉象表现者即可诊断。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：（1）年龄25～45岁；（2）孕13～20周；（3）单胎妊娠；（4）受试者知情同意并合作。排除标准：（1）超声提示NT值异常，B超提示胎儿结构异常，产前诊断胎儿染色体疾病，宫颈机能不全、宫颈息肉出血及胎膜早破，甲状腺功能亢进，各种恶性肿瘤，心脑血管、肝、肾及造血系统等严重疾病者；（2）有精神疾病；（3）过敏体质。

1.4 方法 对照组伴阴道出血者予地屈孕酮片1#口服，每12小时一次；伴宫缩者予间苯三酚200 mg静脉滴注，1次/d；出血时间长或伴感染者予抗生素治疗，症状消失即停止用药。观察组予中药何氏益气养血束胞饮治疗，每天1剂，分早晚两次服用，每次服用250 ml。基本方：生黄芪30 g，太子参30 g，党参15 g，炒白术10 g，生白芍15 g，续断10 g，桑寄生15 g，菟丝子15 g，苎麻根15 g，炒黄芩10 g，柴胡5 g，升麻10 g，桔梗12 g，苏梗5 g，生甘草3 g。对症加减：阴道出血者加用藕节炭15 g，焦山栀10 g；宫腔积血、宫内有暗区者加用三七粉3 g，白及粉6 g，制大黄6 g；气虚甚或孕周较大者加用高丽参10 g，西洋参5 g。加入100 ml水，隔水炖40 min，日服一次，空腹服用，服3 d，停4 d；血虚或出血不止者，加用3年以上的东阿阿胶每天10 g，隔水炖烊化，分两次服用。舌质偏红者加生地12g，麦冬10 g，鲜铁皮石斛10 g。并加用何氏益气养血束胞饮按比例研成细粉，白凡士林调和，制成直径1.5 cm厚约0.5 cm的药饼，贴敷于肾俞穴、脾俞穴，每天一次，每次贴敷6 h。

1.5 观察指标（1）观察两组阴道出血、小腹隐痛、腰膝酸软、神疲肢倦、头晕耳鸣等症和舌苔、脉象的变化。（2）采用超声检查两组胎盘位置及宫腔积血的改善情况。（3）妊娠结局：观察两组流产率、分娩孕周、剖宫产率及产后大出血的情况。（4）新生儿结局：观察两组早产、出生体质量、Apgar评分及呼吸窘迫情况。

1.6 统计方法 采用SPSS 23.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用2检验或Fisher确切概率法，等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组中医证候改善情况比较 观察组中医证候改善方面及总有效率均高于对照组（2=6.577、6.003，均P＜0.05），见表1。

表1 两组中医证候改善情况比较 例（%）

2.2 两组胎盘位置及宫腔积血改善情况比较 观察组胎盘位置、宫腔积血改善及总有效率均高于对照组（2≥7.392，均P＜0.05），见表2～3。

表2 两组胎盘位置改善情况比较 例（%）

表3 两组宫腔积血改善情况比较 例（%）

2.3 两组妊娠结局比较 两组流产率差异无统计学意义（P＞0.05）；但观察组产后出血、剖宫产、早产及呼吸窘迫发生率均低于对照组（均P＜0.05）；观察组分娩孕周、新生儿出生体质量及Apgar评分均优于对照组（均P＜0.05）。见表4～5。

表4 两组产妇妊娠结局比较 例（%）

3 讨论

前置胎盘的发生机制迄今尚不清楚，有研究表明，导致前置胎盘的主要致病机制有子宫内膜病变与损伤、胎盘面积过大、胎盘异常及受精卵滋养层发育迟缓等，而导致这些病变的相关因素主要包括多次流产及刮宫、高龄初患者、产褥感染、剖宫产史、多孕产次、患者不良生活习惯、辅助生殖技术受孕、子宫形态异常和妊娠中期B型超声检查提示胎盘前置状态等[2]。有研究发现前置胎盘产妇围生儿死亡率及新生儿疾病发病率的增加主要与早产及分娩时的孕周相关[6-7]。

表5 两组新生儿妊娠结局比较

中医对保胎的关注已有数千年的历史，中医古籍中虽未见胎盘前置状态的病名，但根据临床症状可归属于“胎漏”、“胎动不安”及“妊娠腹痛”等，病机为脾肾亏虚、气血失摄及胎元不固，治疗关键在于补气升举，以后天养先天，并助以补肾养血止血，从而达到肾盛血充，胎盘上移，胎元得固。且主张及早干预，可降低前置胎盘引起的产科风险。目前虽有部分文献报道中医药内服治疗胎盘前置状态[8-11]，并取得了一定的临床疗效，但多以单一中药方剂口服为主，在用药与治疗方法上仍有探索空间。

本研究采用的何氏益气养血束胞饮为浙江何氏妇科流派经验方，方中党参、太子参、黄芪、白术等健脾益气、升提固脱，复加柴胡、升麻、桔梗以举下陷之中气而载胎，白芍养血安胎，菟丝子补肾益精，续断、桑寄生补肝肾、固冲任，使胎气强壮，炒黄芩、苎麻根清热凉血安胎，苏梗行气安胎，甘草调和诸药。诸药共用，起益气养血、升提举陷、固肾安胎之效，从而达到使胎盘位置逐渐恢复正常的目的，并在此基础上联合该方穴位贴敷，通过对穴位的刺激联络作用及药物吸收后的药效作用以加强疗效。气虚甚者可酌情加用高丽参、西洋参大补元气，使无形之气得以速固，以防下陷，不至气虚失摄、漏红不止；血虚或出血不止者予陈年阿胶补血止血；漏红日久必有瘀，形成所谓“宫内暗区”，恐伤及胎儿，可酌情应用熟大黄清热凉血、活血祛瘀，同时予三七粉化瘀止血，配伍白及收敛止血，可达“止血不留瘀，祛瘀不伤正”之效，切合“有故无陨亦无陨也”。

本研究结果显示中药何氏益气养血束胞饮加减联合穴位贴敷可有效改善阴道出血、小腹隐痛及腰酸等临床症状，提升胎盘位置，减少甚至消除宫腔积血，并改善孕产妇妊娠和新生儿结局，为胎盘前置状态合并晚期先兆流产提供了行之有效的治疗方法。