抗凝药皮下注射局部皮肤不良反应相关因素的循证护理实践

高美丽，王彦，王欣，白艳丽，程寅娟，张小花，陈晖慧

（1.内蒙古医科大学第二附属医院 创伤Ⅲ科，内蒙古 呼和浩特；2.内蒙古医科大学第二附属医院 综合内科，内蒙古 呼和浩特）

0 引言

抗凝剂皮下注射是预防和治疗深部静脉血栓形成、手术后血栓栓塞的主要方法之一。常用的抗凝剂有低分子肝素钙和低分子肝素钠。由于抗凝剂的特殊药理作用及皮下注射后局部浓度高，注射部位常出现皮下出血、皮下瘀斑、硬结甚至皮下血肿，引起局部皮肤疼痛，影响后续注射部位的选择，增加患者的心理负担，影响患者用药依从性，降低患者对护理操作的满意度。本研究运用循证护理模式探索抗凝剂皮下注射局部皮肤不良反应相关因素，为预防皮下出血提供科学依据。

1 方法

1.1 确立循证问题

低分子肝素皮下注射最常见的不良反应是注射部位反应，众多学者从注射流程方面进行了改良，有效降低了皮下出血率，但改良操作流程也不能彻底降低皮下出血率，只有充分了解低分子肝素皮下注射至皮下出血的相关因素，才能制定合理的操作流程。本文以此确立循证问题，通过检索大量文献，将注射部位反应的相关因素分成三个方面：即药物因素、患者因素、操作因素进行检索。

1.2 汇总证据

抗凝药皮下注射皮肤不良反应与下列因素相关。

（1）注射部位及角度（推荐强度A级）低分子肝素药品说明书中注射部位取腹壁前外侧或后外侧，要求垂直注射，注射时用拇指和食指捏起皮肤形成皱褶，整个注射过程中维持皱褶的存在。众多学者也比较了采用垂直注射较传统注射（30°～40°斜入）能有效降低皮肤不良反应[1]。

（2）注射持续时间（推荐强度A级）低分子肝素皮下注射30 s可减少注射部位出血的发生。为二次临床研究Meta分析。

（3）局部按压时间（推荐强度A级）低分子肝素皮下注射30 s拔针时干棉签平行于进针方向按压6 min可使皮下出血率由46.25%降低到22.50%[2]。

（4）患者脂肪厚度对皮下出血的影响（推荐强度B级）患者皮下脂肪厚度＜30 mm皮下出血率高于脂肪厚度≥30 mm者，建议据患者脂肪厚度≥30 mm的患者皮下注射后可不必按压[3]。

（5）不同针型对皮下出血的影响（推荐强度B级）皮下注射采用预灌针较1 mL注射器能降低不良反应率。

（6）性别与年龄对皮下出血的影响（推荐强度C级）低分子肝素皮下注射女性阳性率高于男性，中老年皮下出血率高于中青年[4]。

（7）药液外渗对皮下出血的影响（推荐强度C级）留置气泡技术（即注射前不排气）和注射后停留10 s，避免了进针和拔针时药液进入腹壁浅表层，即可减少皮下出血也保证了剂量准确[5]。

1.3 效果评价

1.3.1 资料与方法

选取2016年6～10月某医院心内科及骨科住院患者共185名为研究对象，随机分为A组和B组。按入院循序编号，采用主观抽样方法（排除失访病例如停药、出院注射不足4次，注射时有回血、不按压拔针时有出血的患者11名），最终纳入病例174名，心内科病例87例，男例38，女例49，平均年龄（71.50±7.27）岁；疾病包括急性冠脉综合症31例、冠脉支架植入术后10例、冠心病46例，皮下注射低分子肝素钙的同时服用阿司匹林肠溶片（100 mg/次，1次/d）、硫酸氢氯吡格雷（75 mg/次，1次/d）。骨科病例87例，男42例，女45例，平均年龄（68.4±10.8）岁。单独皮下注射低分子肝素钙，疾病包括股骨颈骨折37例，股骨粗隆间骨折38例，股骨干骨折12例。入选患者血小板计数、部分凝血酶原时间在正常范围，肝肾功能正常，腹部皮肤完整无瘢痕、破溃、色素沉着及皮肤病，腹部无其它皮下注射药物。注射药物低分子肝素钙，商品名：万脉舒，规格0.4 mL:4100 AxaIU，预灌针，用量4100 AxaIU/次，心内组1次/12h，骨科组1次/24h，取前4次的注射结果。分别于腹壁左侧5 cm处、右侧5 cm处、腹上方2.5 cm处、腹下方2.5 cm处各注射1次，左侧及腹上方推注30 s不按压，右侧及腹下方推注30 s按压6 min。24后由另2名护士观察皮下出血情况。用直尺测量，直径＞0.1 cm或肉眼观察针尖样的瘀斑为阳性。两组患者的年龄、性别差异无统计学意义（P＞0.05），可进行比较。对研究对象及试验执行者采用双盲法。

1.3.2 统计学分析

本研究数据应用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，计数资料用率（%）表示，采用t和χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者皮下出血比较

三联用药患者皮下出血率明显高于骨科单独用药患者，二者比较具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者皮下出血比较（n）

2.2 两组患者按压与不按压对皮下出血的比较

三联用药患者按压较不按压皮下出血率明显降低，二者比较具有统计学意义（P＜0.05）；骨科单独用药患者按压与不按压的皮下出血率无统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者按压与不按压对皮下出血的比较（n）

3 讨论

本研究应用循证证据制定皮下注射新标准，对心内科及骨科患者使用低分子肝素出现皮下出血情况进行比较，结果显示，三联用药较单独用药皮下出血率高，二者具有统计学意义。很多学者也提出，低分子肝素与阿司匹林、波立维等药物联合使用时，会影响血小板聚集造成皮肤瘀斑。本研究另一结果显示，三联用药患者皮下注射后采用按压6 min较不按压明显降低了出血率；而骨科单独用药患者皮下注射后按压与不按压使皮下出血率无统计学意义。这也证明，低分子肝素联合抗血小板药物（三联）对皮下出血有影响，是临床发现的新的影响因素。因此可以得出，对于低分子肝素联合抗血小板药物的患者可采用按压6 min的方法，单独皮下注射的患者可采用不按压的方法。