早发型新生儿李斯特菌败血症15例临床分析

崔凯洁，邵长荣，孙雪荣，刘秀香，周继勇*

0 引言

2019年，中国医学科学院北京协和医科大学发表《中国大陆李斯特菌病的系统评价》一文中指出，中国大陆李斯特菌病患者人数可能被严重低估了，围产期李斯特菌病占李斯特菌总感染的50%以上[1]。妊娠相关李斯特菌病会使胎儿和新生儿死亡的风险增加约21%[2]。单核细胞增生李斯特菌(Listeria monocytogenes,LM)可通过胎盘垂直传播导致流产、死产、早产等不良结局，在存活新生儿中常发生败血症、脑膜炎等严重感染，死亡率高达20%～46%[1]，是新生儿期死亡的重要原因。新生儿李斯特菌败血症具有病情重、合并脑膜炎几率高、死亡率高等特点，早期识别并有效治疗是改善预后的关键。本文是胶东半岛地区首个较大样本的早发型新生儿李斯特菌败血症的回顾性临床研究，旨在总结其临床特点、抗感染治疗和转归情况，提高临床医生警惕性，及早有效治疗。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2013年6月至2019年8月青岛妇女儿童医院收治的早发型新生儿李斯特菌败血症患儿15例。患儿均符合2003年中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的“新生儿败血症诊疗方案”诊断标准，且血培养均为单核细胞增生李斯特菌阳性。所有患儿均行脑脊液检查，符合化脓性脑膜炎诊断标准者10例，其中脑脊液培养李斯特菌阳性者5例。15例患儿均为初诊病例，男5例、女10例；胎龄≥37周8例、<37周7例；出生体重≥2 500 g 12例、<2 500 g 3例；自然分娩7例、剖宫产8例；均在生后24 h内发病。

1.2 研究方法 对15例早发型新生儿李斯特菌败血症患儿的临床资料进行回顾性分析。记录患儿性别、胎龄、出生体重、生产方式、发病时间、主要临床表现、实验室检查、影像学检查、抗生素选择种类、并发症及预后等。

1.2.1 实验室检查 所有患儿入院后24 h内行血常规、C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、血培养等检查。在临床诊治过程中根据病情均完善脑脊液常规、生化及培养检查。

①细菌培养及鉴定：在无菌操作下，取患儿1～2 ml静脉血和/或1 ml脑脊液，分别注入相应培养瓶中，充分摇匀后放入美国BD公司的细菌培养仪中检测，仪器报告阳性时转种在血平板、麦康凯琼脂平板，经35 ℃孵箱培养24 h，血琼脂平板形成1～2 mm半透明灰白色菌落，可见狭窄β-溶血，麦康凯琼脂平板未见菌群生长。将新鲜标本涂片进行革兰染色见菌体呈革兰阳性短小杆状菌，成双排列，动力试验阳性，触酶试验阳性，VP试验阳性，快速七叶苷水解试验阳性，细菌吲哚试验阴性，硝酸盐还原试验阴性。CAMP试验阳性。

②药敏试验：按照美国临床实验室标准化协会(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)推荐的LM药敏试验抗生素选择原则并结合临床用药及研究需要，采用KB药敏试验。原理：在接种有待测菌的固体培养基上贴上含药物的纸片，通过药物在培养基上的扩散程度，观察是否有抑菌环的出现，推断其是否能抑制细菌生长。药物扩散的距离越远，药物浓度越低，抑菌能力越强，根据抑菌环的大小判定药物对细菌的抑制作用强弱。结果分为敏感、中介和耐药3级。

1.2.2 抗生素治疗 对初始给予静脉用哌拉西林他唑巴坦或第3代头孢类抗生素抗感染的患儿，若脑脊液检查明显异常者升级抗生素为美罗培南和/或万古霉素抗感染，待血或脑脊液培养结果报告后，根据药敏试验及病情调整抗菌药物。

1.2.3 预后判定 ①临床痊愈：敏感抗生素抗感染治疗≥2周，连续2次血培养阴性，血常规、CRP及PCT均在正常范围内；合并颅内感染者，敏感抗生素抗感染治疗≥3周，血常规、CRP及PCT均在正常范围内，连续2次复查脑脊液常规、生化及脑脊液培养、血培养均阴性。②病情好转：使用敏感抗生素未达疗程，或血液、脑脊液复查结果未达到临床痊愈标准。

2 结果

2.1 临床特点 15例早发型新生儿李斯特菌败血症患儿，母亲明确产前感染12例，其中发热8例(体温37.6～38.9 ℃)、CRP明显升高9例(60.4～82.6 mg/L)、PCT明显升高9例(12.0～90.7 ng/ml)、白细胞明显升高8例[(13.61～20.91)×109/L]。此外，母亲羊水污染8例(Ⅲ度污染7例、Ⅱ度污染1例)，胎儿宫内窘迫7例。15例患儿住院期间的主要临床表现：发热13例(体温38.2～39.2 ℃)，呼吸困难12例(其中气管插管7例、NCPAP 1例、鼻导管吸氧4例)，肌张力异常10例(肌张力增高6例、肌张力减低3例、上肢肌张力减低但下肢肌张力增高1例)，反应异常(嗜睡或烦躁不安)10例，喂养困难及吃奶差3例，惊厥2例。

2.2 实验室检查 15例李斯特菌败血症患儿行血常规、CRP、PCT、脑脊液、血气分析、生化全套及凝血常规等检查。外周血血常规白细胞数增高8例[(29.88～72.5)×109/L]，白细胞数降低3例[(2.7～5.48)×109/L]；CRP明显升高12例(22.26～>192) mg/L，其中8例>100 mg/L；血小板减低9例(<150×109/L)，其中4例<50×109/L。PCT升高11例[(5.18～80.06) μg/L]。10例患儿脑脊液检查符合第4版实用新生儿学新生儿细菌性脑膜炎诊断标准，其中白细胞>5 000×106/L 1例、(1 000～5 000)×106/L 3例、<1 000×106/L 6例，其中脑脊液培养李斯特菌阳性5例。在患儿外周血及脑脊液培养中共分离出20株单核细胞增生李斯特菌(其中外周血15株，脑脊液5株)，体外药敏试验示患儿对哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星、复方新诺明、红霉素、美罗培南、万古霉素等敏感率均为100.0%；对氨苄西林、青霉素、苯唑西林敏感率分别为25.0%、30.0%、45.0%。20株血和/或脑脊液培养LM的药敏试验结果见表1。

表1 20株单核细胞增生李斯特菌对10种常用抗生素药物的敏感性

2.3 头颅影像学检查 15例患儿中，12例完善头颅影像学检查：9例异常，3例正常；具体头颅影像学结果见表2。

表2 15例早发型李斯特菌败血症患儿抗生素应用、影像学及转归

2.4 治疗和预后 10例患儿初始治疗即选用美罗培南，其中6例患儿同时联合万古霉素；3例患儿首选头孢类抗生素，待脑脊液检查确诊脑膜炎后升级抗生素为美罗培南或万古霉素；1例患儿住院期间仅使用哌拉西林他唑巴坦治疗。11例患儿治愈出院，2例患儿好转出院，1例患儿因脑积水加重转上级医院治疗，1例患儿放弃治疗后死亡。

2.5 随访 除去1例放弃治疗死亡患儿，对14例患儿进行电话随访，随访时间2019年10月2日，患儿年龄1～6岁，除病例9因脑积水行脑脊液分流术后现走路姿势跛行外，其余患儿均一般情况良好。

3 讨论

LM是革兰阳性短小杆菌，隶属于李斯特菌属，广泛存在于自然环境中，主要传播途径为食物传播、母婴垂直传播和水平传播[3]。LM是一种条件致病菌，其需氧或兼性厌氧，不产生内毒素，可产生一种溶血性外毒素，对人类致病性强。主要易感人群为孕产妇、老年人及免疫功能低下者。妊娠期妇女感染李斯特菌病可导致流产、死产、早产以及严重的新生儿感染。

在15例患儿母亲中，12例有明确产前感染病史，其中产前有发热病史者8例、有CRP明显升高者9例，提示LM导致的围生期宫内感染常出现发热、CRP明显升高。此外，15例患儿母亲中8例伴有羊水污染、7例伴有胎儿宫内窘迫。因此，在患儿母亲出现发热、CRP明显升高、羊水污染、胎儿宫内窘迫时，应警惕妊娠期LM感染。15例患儿发病年龄均在生后24 h内，符合早发型新生儿败血症国际诊断标准即生后72 h内发生的败血症，提示其感染为母婴垂直传播的宫内感染，该结果与张莺等[4]报道一致。

从15例李斯特菌败血症患儿临床资料分析，主要临床表现有发热、呼吸困难、肌张力异常、反应差、黄疸、吃奶差和惊厥等。这些症状均为新生儿败血症的共有症状，缺乏特异性，仅凭临床表现难以判断病原体，给临床医生早期针对性治疗带来困难。目前新生儿败血症诊治的基本原则是根据临床表现、高危因素、实验室检查综合判断[5]，而不仅仅依赖血培养阳性结果。然而，在病原学诊断方面，血培养仍是主要方法，但该方法阳性率低，且耗时长，易延误诊治。鉴于早发型新生儿李斯特菌败血症进展快、死亡率高，加之LM对头孢类抗生素天然耐药、临床经验性用药不能覆盖等特点，临床诊治不能完全依靠细菌培养结果，应积极寻找其他病原学检查途径。在特异性诊断方面，针对病原菌的分子生物学诊断、聚合酶链反应和其他基于基因的检测技术(如细菌DNA测序)已应用于临床检测微生物，具有检测快速、敏感性高的明显优势[6-7]。然而，该检测技术在国内医院中并未广泛展开。鉴于此，在临床工作中若新生儿早发型血流感染高度怀疑LM感染时，有条件的医院可以做细菌共有的基因片段(16SrRNA基因)扩增，检测血液中存在的细菌核酸以早期确诊，而在大多数尚未开展该项技术的医院，可在经验性选用抗生素时，提高对早发型新生儿LM病的警惕性，选择能够覆盖LM的抗生素。

15例确诊败血症患儿均常规行腰椎穿刺完善脑脊液检查，其中有10例患儿脑脊液检查符合《实用新生儿学化脓性脑膜炎诊断标准》)(第4版)[8]，占本次研究病例的67%。该数据远远高于一般新生儿败血症并发化脓性脑膜炎的几率(25%)[8]。因其合并脑膜炎几率比一般新生儿败血症明显升高，考虑到细菌性脑膜炎有遗留神经系统后遗症风险，因此，对早发型李斯特菌败血症患儿早期识别有无神经系统感染显得尤为重要。由于病程早期抗生素的使用，常常导致脑脊液特征改变不典型、病原学培养阳性率低，给脑膜炎的诊断带来困难且有遗漏诊断的风险。近年来，在脑膜炎诊断方面，越来越多的诊断标志物和检测技术被提出，如C反应蛋白、降钙素原、脑脊液乳酸及有关免疫层析法、聚合酶链反应、二代测序等，有希望为早期诊断细菌性脑膜炎提供参考依据[9]。Trippella等[10]提出，当血清PCT>2.0 μg/L时，诊断细菌性脑膜炎的可能性非常大，但血清PCT<0.5 μg/L时，尚不能除外细菌性脑膜炎。目前国内已有学者提出，脑脊液病原二代测序技术可以快速、准确地检测脑脊液中的LM，同时不受限于采样时间以及抗菌药物的应用，有利于及时诊治[11-12]。但由于测序成本高，样本本身的复杂多样性及后序分析所需的人为经验，该技术常规应用于临床受到限制[13]。

LM对头孢菌素类抗生素天然耐药，这是由于LM的细胞膜至少存在5种青霉素结合蛋白，这些蛋白不能与头孢菌素类抗生素结合，可与阿莫西林结合，因此药敏试验不包含头孢类抗生素。本研究15份血标本和5份脑脊液标本培养阳性，共分离出20株LM。20株LM体外药敏试验结果显示，LM对哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星、复方新诺明、红霉素、美罗培南、万古霉素等均敏感；对氨苄西林、青霉素、苯唑西林敏感率分别为25%、30%、45%。药敏结果与蒋琦、杨梅等[14-15]报道一致，即LM对青霉素、苯唑西林、氨苄西林等单制剂青霉素类抗生素出现部分耐受，而哌拉西林他唑巴坦等青霉素复合制剂对LM有较高的敏感性，因此，哌拉西林他唑巴坦可能成为新一代新生儿LM感染的首选药物[15]。由于新生儿尤其是早产儿免疫功能不成熟，且近年来宫内感染发生率逐年攀升，抗生素在NICU的应用非常广泛且力度较大，随之而来的便是细菌耐药性逐渐产生，且从单一耐药向多重耐药发展，因此，应加强对LM耐药性的检测，合理应用抗生素，降低耐药菌株出现的风险。目前虽尚无文献报道哌拉西林他唑巴坦等酶抑制剂对LM耐药相关性的研究，但酶抑制剂对LM耐药性变迁的影响不除外，在临床工作中应引起重视。本研究中11例患儿治愈出院，2例好转出院，治愈率高，可能与本院NICU医师对新生儿LM感染有较高的警惕性以及入院后首选美平或联合万古霉素的强力抗感染有关，因此,对于病情危重LM感染患儿，或者可疑及确诊存在颅内感染时,可考虑选用美罗培南提高临床治愈率。

综上，我国李斯特菌病病例数可能被严重低估，妊娠期妇女对李斯特菌病明显易感，孕妇围生期感染所致的早发型新生儿李斯特菌败血症具有病情重、合并脑膜炎几率高等特点。因此，建议开展针对妊娠LM的筛查，并呼吁针对围生期新生儿李斯特菌败血症的专家共识或诊疗指南尽快出炉，为新生儿李斯特菌败血症的早期有效规范治疗提供保障。在此之前，本文建议针对患儿母亲有发热、CRP明显升高、胎儿宫内窘迫、羊水污染，且患儿生后有发热、呼吸困难、肌张力异常、反应差、黄疸、吃奶差和惊厥等临床表现者，新生儿科医生应高度警惕LM感染，在经验性选用抗生素时，可选用哌拉西林他唑巴坦等能够覆盖李斯特菌的广谱抗生素。对于高度怀疑及确诊LM脑膜炎患儿可首选美罗培南。