动态关节松动术结合精准牵伸技术对胸廓出口综合征的疗效观察

付益

（贵州省兴义市人民医院康复医学科，贵州 兴义）

0 引言

胸廓出口综合征(thoracic outlet syndrome，TOS)，是胸廓出口区重要的血管神经受压引起的复杂的临床症候群，胸廓出口起于颈椎和纵隔上界至胸小肌外侧，臂丛神经、锁骨下动、静脉横贯其中，当胸廓出口受压时，可引起上肢的一系列症状，患者因胸廓出口内神经、血管受压而出现症状被称为胸廓出口综合征（TOS）,又名前斜角肌综合征、颈肋综合征、胸小肌综合征、肋锁综合征等。本病是肩臂痛的常见病因之一[1,2]。前、中斜角肌间隙变窄,臂丛神经和锁骨下动脉在前斜角肌的后方，在此区域内的动脉和神经可单独或同时受压而产生症状。前斜角肌痉挛、挛缩或纤维化、肌肉异常发育或过度肥大，或者止点外移，以及增厚的中斜角肌筋膜和韧带，都可使间隙狭窄，神经、血管受到卡压。锁骨下静脉在前斜角肌的前方，故不会在此处受到卡压[3]。胸廓出口区重要的血管神经受压引起复杂的临床症候群。本文采用动态关节松动术结合精准牵伸技术对胸廓出口综合征进行治疗，并观察疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年5月至2020年10月本院康复医学科收治的胸廓出口综合征的患者共65例。随机分为两组：治疗组(精准牵伸技术+动态关节松动术）32例，其中男17例，女15例，年龄24-56岁，平均(34.3+8.9)岁。其中胸廓出口综合征分别：单手麻木患者7例、双手麻木伴疼痛6例、双手麻木疼痛及关节活动受限19例。对照组33例，其中男17例、女16例，年龄22-53岁，平均(33.5+6.8)岁其中单手麻木患者6例，双手麻木伴疼痛10例、双手麻木疼痛及关节活动受限17例。两组一般资料比较无统计学意义（P>0.05）。

1.2 诊断标准

①符合胸廓出口综合征的诊断标准。②前、中斜角肌间隙变窄。③关节ROM受限和患者因胸廓出口内神经、血管受压而出现症状被称为胸廓出口综合征（TOS）[4,5]。

1.3 方法

治疗组：（1）斜角肌牵伸（前中斜角肌），患者坐位，瞩患者下巴内收，头顶天花板，让颈椎充分伸直，然后向健侧侧屈，向患侧旋转。治疗师站在患者身后，同时固定头部（让患者的头部紧贴自己身体）和胸廓顶（按压点偏后方，因前方有锁骨），嘱患者深吸气，治疗师同时用手按压胸廓顶施加阻力。斜角肌做等长收缩，屏气6s后透气，由于自生抑制的神经学原理，斜角肌在收缩后放松，随胸廓的下降得到很好的牵伸，常规1次/d分为3组，1组5-7次，3-5d为1疗程，直到斜角肌局部异常症状缓解或消失。（2）胸小肌的精准牵伸，患者取坐位，治疗师站于患者的患侧，患者肩关节外展90°-120°，治疗师下方手握住患侧上肢外展及稍后神，上方手的拇指置于胸小肌处向下向前牵拉嘱患者深吸气，牵伸手法频率配合患者呼吸，常规1次/d分为3组，1组5-7次，3-5d为1疗程。（3）针对肩锁关节和胸锁关节动态关节松动术[6]，患者取坐位，两腿自然分开与肩同宽，治疗师的站于患者的背后胸骨靠近治疗侧的肩胛骨固定，一只手置于胸锁关节处，中指放在胸锁关节的锁骨上，食指和无名指放在胸锁关节锁骨的两侧固定[7]，另一只手置于肩锁关节处，中指放在肩锁关节的锁骨上，食指和无名指放在肩锁关节锁骨的两侧固定，嘱患者患侧上肢和肩背部放松，治疗师固定在肩锁关节的手做小幅度有节律的来回旋转运动。1次/d，1次3组，1组5-7次，3-5d为1疗程。（4）胸椎上胸段动态关节松动术，患者取坐位双手交叉抱肩，治疗师站在患者侧方，一手托住患者双上肢肘关节处，另一手置于胸椎横突两侧，嘱患者向后弯腰同时放于双肘的手往上拉，置于胸椎横突上的手向前推1-3次，常规1次/d分为3组，1组2-3次，3-5d为1疗程，总疗程不超过5d。

对照组动态关节松动治疗方法同治疗组。

1.4 评定标准

①采用胸廓出口综合征系统评定肩关节功能和上肢麻木疼痛症状，疼痛采取VAS评分，麻木程度以麻木、缓解、消失为标准。②采用关节活动度测量尺测量膝关节活动度。

1.5 统计学处理

2 结果

治疗5d后治疗组上肢的麻木疼痛和肩关节评分ROM均明显高于对照组（P<0.05），见表1。

表1 两组治疗后肩关节疼痛麻木评分和ROM度比较(±s)

表1 两组治疗后肩关节疼痛麻木评分和ROM度比较(±s)

注：与对照组比较P<0.05

组别 n 麻木和疼痛 肩关节ROM(°)治疗组 32 无或1 160.0±14.5对照组 33 缓解或4 79.8±18.2

3 讨论

胸廓出口综合征(TOS)是胸廓出口区的血管神经受压引起的复杂的异常临床症状，主要是前斜角肌综合征、颈肋综合征、胸小肌综合征、肋锁综合征、过度外展综合征等，是指胸廓上口出口处，由于某种原因导致臂丛神经、锁骨下动静脉受压迫而产生的一系列上肢血管、神经症状的总称。临床上主要表现为肩、臂及手的疼痛、麻木，甚则肌肉萎缩无力、手部青冷发紫、桡动脉搏动减弱等。①动态关节松动术能改变患者的肩锁关节和胸锁关节的活动度，改善锁骨下肌的张力，增大肩关节的活动度。此外动态关节松动术对痛觉神经感受器过度刺激，也可能因神经末梢组织微环境改变从而达到止痛目的，动态关节松动术的附属运动直接牵拉了关节周围的软组织，使其保持或增加伸展性，改善关节活动度范围，促进关节液的流动，增加关节软骨盘无血管区的营养，缓解疼痛，同时防止因活动减少引起的关节退变，促进膝关节功能恢复。因此，可以提高关节本体感受器的敏感度，主要包括关节的静止位置和运动速度及其变化，关节运动的方向，肌肉张力及其变化，可以增加肢体的本体反馈能力。②精准牵伸技术是对消除胸廓出口周围的肌肉张力，而减轻的局部神经血管的压迫而改善循环，缩短肌肉的扳机点。肌肉在工作时会产生一种乳酸，人在长时间负重的情况下都能体会到乳酸的影响。随着疲劳度不断增加，灼热的区域开始疼痛，释放所有重量后，疼痛就会消失，因为血液能消除肌肉中的乳酸。如果持续收缩肌肉，就会造成产生过量乳酸的问题。由于压力大，一直在收缩颈部和肩部区域的肌肉而形成不良姿势，不良的姿势是由肌肉薄弱或身体适应了缩短的肌肉而造成的[8]。拮抗肌指一块肌肉伸缩或完成动作时另一块发生与之相反方向运动的肌肉。因此，运用一组肌肉完成某一动作时，紧缩的拮抗肌将为完成这一动作提供阻力。如果能注意到引起大多数对抗作用的拮抗肌，就能使运动变得更高效。

综上所述，动态关节松动术结合精准牵伸技术可以有效地改变患者胸廓出口综合征功能障碍的程度，提高患者生活质量。