俯卧位踝关节后外和内侧联合入路治疗三踝骨折的临床体会

段志刚

（晋中市第一人民医院，山西 晋中）

0 引言

三踝骨折是一种比较严重的骨折类型，指内踝、外踝和后踝同时发生不同程度的骨折或骨裂，多由于踝关节扭伤、旋转暴力所致[1]。骨折情况比较复杂，治疗上存在一定困难。三踝骨折属于关节内骨折，需要行手术切开复位内固定治疗，理想复位并稳固固定从而使踝关节生理功能实现最大程度的恢复是重点和难点[2]。本次研究中，根据三踝骨折解剖学特点，以俯卧位踝关节后外和内侧联合入路治疗取得了较好的效果，现将具体情况阐述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2018年2月至2020年2月接收的90例三踝骨折患者进行研究，按照不同的手术入路方式分成各包含45例患者的观察组和对照组。观察组中，包括25例男性患者，20例女性患者，患者年龄最小为20岁，最大为66岁，平均（44.8±6.2）岁；骨折AO分型：8例为A3型，29例 为B3型，5例 为C1型，3例 为C2型；Langue-Hansen（L-H）分类：28例为旋后-外旋型，10例为旋前-外旋型，7例为旋前外展型。对照组中，包括27例男性患者，18例女性患者，患者年龄最小为22岁，最大为65岁，平均（44.3±6.1）岁；骨折AO分型中A3型、B3型、C1型、C2型分别有10例、28例、4例、3例；Langue-Hansen（L-H）分类中旋后-外旋型、旋前-外旋型、旋前外展型分别有27例、12例、6例。在上述一般资料方面，两组对比结果为P>0.05，研究可行。本次研究已征得患者及家属的知情同意，并获医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

对照组行常规外、内侧联合入路治疗。观察组行俯卧位踝关节后外和内侧联合入路治疗。在患者入院后，对其骨折端或跟骨牵引进行手法复位石膏固定，行常规的消肿、镇痛处理，与此同时对内科疾病进行治疗[3,4]。术前进行相应的准备，对患者进行踝关节X线检查与CT扫描和重建，根据检查结果制定手术方案，择期实施手术。手术时，将患者体位调整为健侧半俯卧位，患肢上止血带，等到麻醉起作用后，在踝关节后外侧腓骨后缘和跟腱外侧缘中线作一8-10cm纵行切口，过程中要保护好腓肠神经和小隐静脉。往下逐层切开，直至外踝骨折端显露，直视下解剖复位。另在腓骨长短肌腱和踇长屈肌腱之间作一切口，使后踝骨折端暴露，解剖复位骨折端，电钻钻入导针，C型臂X线透视确认无误，用螺纹空心钉联合垫片或3.5mm螺钉T形钢板对后踝骨折块进行固定。妥善固定后，对外踝向内侧进行按压，如果有明显的弹跳感，从腓骨往胫骨在高出踝穴顶2-3cm的位置攻入1-2枚螺纹皮质骨拉力螺钉，贯穿3-4层皮质。结束后，对术区进行常规清洁，视情况进行引流处理，最后将皮肤缝合。将患者体位调整为仰卧位，内踝显露，在其前方作一6cm弧形切口，将骨折端暴露出来，解剖复位后，攻入1-2枚螺纹空心螺钉，与克氏针、张力带等配合使用以保证固定稳定，透视下观察，如果复位固定良好，对术区进行清洁，将切口关闭。术后为患者进行常规用药及功能训练指导。

1.3 观察指标及评价方法

对比两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、踝关节功能优良率及并发症发生率等指标。其中踝关节功能的评价使用Kofoed量表。评分内容包括疼痛、功能、活动度三项，总分100分，85分及以上为优、75-84分为良、70-74分为中、低于70分为差[5]。

1.4 统计学方法

统计分析软件选择SPSS19.0，研究所得涉及计量资料和计数资料两种，前者的表示方法为±s，检验方式选择t值，后者的表示方法为%，检验方式选择χ2值，若P<0.05，则代表数据对比存在统计学差异。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间比较

观察组手术时间、骨折愈合时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，均P<0.05，有统计学差异。见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间比较（±s）

表1 两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间比较（±s）

组别 例数 手术时间（min）术中出血量（ml）骨折愈合时间（周）观察组 45 96.3±9.6 54.6±11.5 10.8±1.4对照组 45 108.5±10.7 60.7±10.2 13.6±1.2 t 1.165 1.076 1.344 P<0.05 <0.05 <0.05

2.2 两组踝关节功能优良率比较

观察组踝关节功能优良率明显高于对照组（P<0.05），见表2。

表2 两组踝关节功能优良率比较

2.3 两组并发症发生率比较

观察组有1例出现浅表感染，并发症发生率为2.22%；对照组有1例出现浅表感染，1例出现外踝长时间活动后疼痛，并发症发生率为4.44%，两组对比，结果不存在统计学差异（P>0.05）。

3 讨论

三踝骨折有着比较差的稳定性，如果得不到有效处理会留下严重的功能障碍，使患者生活质量大大下降。该病治疗的重点为恢复踝关节解剖结构并牢固固定。当前临床采用的主要手术方式为切开复位内固定术，其治疗效果受到广泛认可[6,7]。然而，传统的手术入路在对外踝与后踝骨折端进行处理时，患者在仰卧位或俯卧位状态下，导致视野受到很大局限，使手术难度增加。为改善手术视野，根据三踝骨折解剖学特点，将入路方式由传统外侧入路改为后外侧入路，切口靠近后踝方向，能够直观地看到后踝骨折端，清晰地显示出后踝细小解剖结构，这就使后踝的处理难度降低，并使手术过程变得简单化[8]。医生在对后踝骨折端进行处理时能够更加精细，使术中出现的损伤减少，与此同时，大大提升解剖复位效果。此外，经由后外侧入路能够减少组织游离与剥离，保护血运，尽早恢复骨折端供血，有效促进骨折愈合，能够使患者及早进行功能锻炼并使踝关节功能得到更快恢复。本次研究中，对本院收治的部分三踝骨折患者采取了后外侧入路的方式，相较于实施传统外侧入路手术的患者，在手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、踝关节功能优良率方面均具有明显优势，P<0.05；而在并发症发生率方面，两组没有统计学差异（P>0.05）。表明踝关节后外和内侧联合入路能够有效缩短患者的手术时间和骨折愈合时间，大大减少患者术中的出血量，并加速患者踝关节功能的恢复，且不增加并发症的发生风险。

综上所述，对三踝骨折患者行俯卧位踝关节后外和内侧联合入路治疗效果显著，临床应用价值较高。