内镜高频电凝术联合康复新液灌肠治疗慢性放射性直肠炎出血

易文全，郝卫刚，高元平

（眉山市人民医院消化内科，四川 眉山）

0 引言

放射性直肠炎是盆腔肿瘤放疗后的常见并发症。近年来，随着放射治疗在盆腔肿瘤的应用，放射性肠炎的发病逐渐增多，发生率约10%-30%[1]，急性期常出现在放疗后数周至6个月以内，主要表现为腹泻、粘液便、便血、肛门部疼痛、坠胀等不适，严重者甚至出现肠穿孔。慢性放射性直肠炎可由于急性期迁延不愈所致或发生在放疗后6个月至数年内，常需与肿瘤复发或溃疡性结肠炎等鉴别[2]。一部分慢性直肠炎患者以反复便血为主要症状，大部分程度较轻，但也有部分患者程度较重，不仅反复出血，而且每次出血量大，往往会出现贫血，药物治疗效果差。随着消化内镜的进展和消化医师的努力，内镜下氩离子凝固止血取得了较好的疗效[3,7]，但部分医院无该项设备且附件成本较高，本文拟对常规的高频电凝术联合康复新液灌肠对慢性放射性直肠炎出血的治疗效果进行评估。

1 资料和方法

1.1 一般资料

将2017年10月至2020年8月在本院消化内科住院行内镜下高频电凝术止血的48例慢性放射性直肠炎出血患者纳入研究，其中既往宫颈癌35例，直肠癌10例，前列腺癌3例，对照组20例，试验组28例，两组一般资料比较无统计学差异（表1）。所有患者均常规完善血常规、凝血、肝肾功、全腹部CT、胸部CT等，术前完成直肠镜检查评估病变程度，排除肿瘤复发和溃疡性结肠炎等其他疾病，充分告知治疗风险，并取得患者及家属同意。纳入标准：近1周无使用阿司匹林、华法林、肝素等抗凝药物史，严重凝血功能障碍（INR>2.0）,年龄＜75岁。排除标准：年龄＞75岁，严重凝血功能障碍（INR>2.0），严重心肺肾功能衰竭，肢体活动障碍和/或认知功能障碍，内镜下直肠可见＞1.0cm溃疡或病变超过直肠。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 术前准备

无论有无活动性出血均为内镜下止血的指征，为避免损伤粘膜加重出血，使用开塞露进行肠道准备，开塞露20ml/次，术前3h，每小时1次塞肛。准备带附送水的奥林巴斯290肠镜1条，注水泵1台，带电凝息肉勒除器1根，去甲肾上腺素8mg加入250ml生理盐水，术前15min肌肉注射地西泮5mg，爱尔博高频电刀(ERBE 2000，爱尔博公司)电凝功率调至40W。

1.2.2 内镜下止血

镜头端充分润滑后进入肛门，首先进行内镜评级，然后仔细观察出血点位置，如有活动性出血，用附送水泵注入生理盐水充分清洗吸尽观察，尽量不用去甲肾上腺素水冲洗，以免不能观察到出血点，如经多次生理盐水冲洗后仍观察不满意，可用去甲肾上腺素水冲洗。确定出血点后，将带电凝息肉勒除器头端调整出外套约1mm，经钳道插入，对准出血点，待头端充分接触靶点后以点踩方式踩电凝开关完成电凝，每次点踩时间1-2s，直至出血点完全凝固并观察出血是否停止。依次处理发现的所有出血点，出血点大部分在扩张的毛细血管上，也有部分在背景粘膜上或溃疡边缘和溃疡面上，对溃疡面上的出血点电凝时间相对减少以免增加穿孔风险。电凝止血结束后继续观察2-3min确定无活动性出血后结束治疗。

1.2.3 术后处理

禁食24h，静脉输注氨甲环酸1g/d、左氧氟沙星0.3g/d共3d预防出血和感染，密切观察有无出血、穿孔、感染等表现，必要时行腹部平片检查。24h后进流质饮食，3d后开始进少渣饮食，至少卧床休息1周，2周后复查血常规，4周后复查血常规，8周后复查血常规和直肠镜，并评估是否需再次行内镜下电凝治疗。如需再次电凝治疗，需在术后8周进行，以使术后肠道粘膜损伤充分恢复。

1.2.4 康复新液灌肠

对照组不做灌肠治疗，试验组从术后24h开始予康复新液（100ml/瓶，四川好医生攀西药业有限责任公司生产，国药准字Z51021834）持续灌肠治疗，每天1次，疗程2周，具体如下：患者平卧位，抬高臀部10-15cm，康复新液100ml用50ml空针灌装入100ml输液袋中以点滴方式进入直肠，时间15-20min，以避免刺激直肠收缩导致药物排出，点滴完后患者改为左侧卧位，保留灌肠时间1-2h，时间越长越好。

1.3 观察指标

观察电凝止血术后两组2、4、8周术后出血复发率、血红蛋白升高值和内镜分级变化。

1.4 统计学处理

试验数据均采用SPSS 20.0统计分析软件分析，计量资料使用（±s）表示，采用t检验，计数资料使用（%）表示，比较采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术后出血复发例数（率）和血红蛋白升高值比较

内镜下电凝止血术短期（2周）总有效率约89.6%（43/48），远期（8周）总有效率75.0%（36/48）。比较康复新灌肠后对术后出血的预防发现，术后2周，两组出血复发率及血红蛋白升高程度相近，差异无统计学意义(P>0.05)，对照组术后4周、8周的出血复发率明显高 于 试 验 组（ 20.0% vs 14.3%P<0.05、30.0% vs 21.4%P<0.01），血红蛋白升高程度明显低于试验组（P<0.05），说明康复新液灌肠有助于降低内镜下电凝止血术后出血复发，从而巩固疗效。见表2。

表2 术后出血复发例数（率）、血红蛋白升高值比较（n=48）

2.2 康复新液灌肠对内镜分级的影响比较

治疗前两组内镜分级的比例比较无明显差别，治疗后对照组内镜分级为轻度的患者明显低于试验组（P<0.01），说明康复新液灌肠可通过促进术后患者的肠道损伤修复，有助于提高电凝止血术的有效率，降低放射性肠炎的严重等级（表3）。

表3 两组治疗前后内镜分级例数（率）比较（n=48）

患者内镜检查可见明显毛细血管扩张，部分见渗血，背景粘膜多表现为质地脆、发白、水肿、糜烂、自发性渗血和接触性出血，严重者可见溃疡渗血，溃疡一般较表浅，溃疡边缘渗血多见，病变主要累及直肠中下段，仅5例累及全直肠。因无统一的内镜分级标准，暂参考溃疡性结肠炎内镜分级标准和放射性肠炎诊断标准（表4）。

表4 放射性直肠炎出血内镜分级（参考溃疡性结肠炎）[4]

3 讨论

放射性肠炎的发病机制尚不明确，既往认为可能与炎症因子表达异常、肠道菌群失调、肠道上皮的通透性增加以及血管损害有关，近年来研究发现主要与肠道粘膜干细胞凋亡、血管内皮损伤有关[5]。 放射性肠炎炎的主要病理改变为肠道上皮细胞和血管内皮细胞受到放射线刺激，造成肠道粘膜的炎性水肿、坏死以及后续的纤维化，而慢性放射性直肠炎常表现为黏膜萎缩、肉芽组织增生，隐窝大小形态不规则，排列紊乱，闭塞性动脉内膜炎及黏膜下层间质纤维化，常需与炎症性肠病鉴别[6]。

放射性肠炎治疗困难，目前尚无特殊有效的治疗手段。常用的治疗手段包括营养支持、粘膜保护剂灌肠、中药灌肠治疗、内镜下喷洒福尔马林、氩离子凝固治疗（argon plasma coagulation，APC）等，但多中心对照研究较少[7,8]。内镜下氩离子凝固治疗放射性肠炎出血已取得大家认可[2]， 但在很多基层医院均无此项设备，限制了该疗法的应用，我们采用内镜下高频电凝术进行止血取得了不错的疗效，因此也是一种替代APC治疗的不错选择。Lenz L等[9]曾报道双极电凝会增加肠穿孔的发风险，但在本次研究中未发生肠穿孔的严重副作用，推测可能与采用较低电凝功率和减少电凝时间有关。

康复新液为蜚蠊科美洲大蠊干燥虫体提取物，有效成分为多元醇类和肽类物质，研究发现其能提高机体免疫力，降低辐射损伤，抑制局部炎性反应，减少炎性因子的释放，有效保护组织细胞，广泛用于溃疡性结肠炎、消化性溃疡、口腔溃疡、褥疮和宫颈糜烂等的治疗[10]。已有许多报道用于放射性肠炎的治疗并取得较好疗效[11,12]。通过对照试验发现，配合康复新液灌肠后可降低电凝止血术后出血的复发率，术后内镜分级为轻度的患者明显高于对照组，推测与康复新液对肠道粘膜和血管内皮细胞的修复作用有关，具体机制尚待进一步研究明确。

综上所述，内镜下高频电凝止血术联合康复新液灌肠治疗慢性放射性直肠炎出血安全有效，易于操作，费用不高，尤其适用于无APC治疗设备的基层医院开展。