髋关节微不稳的病因、诊断与治疗

黄轶刚，张长青

（上海交通大学附属第六人民医院骨科，上海200233）

髋关节微不稳在髋部慢性疼痛中所起的作用曾经被长期忽视，近年来随着对髋关节稳定性相关解剖和生物力学研究的深入以及髋关节镜技术的发展，已有越来越多的证据证实该疾患在髋部疼痛的发生和进展中起着至关重要的作用［1～3］。由于髋关节微不稳通常起病隐匿，且呈缓慢、渐进式发展，诊断非常困难，临床医生只有充分了解这一疾患的发病机制及临床特点，并针对具体病因制订个性化治疗方案，才有可能使此类复杂髋关节疾患得到满意的疗效。

1 髋关节稳定性的维持

髋关节稳定性由静力性因素，如骨性结构-股骨头、髋臼；软组织结构-关节囊、韧带、盂唇，和动力性因素，如髋周肌肉，共同维持。

骨性稳定：髋关节是典型的杵臼关节，股骨头170°为髋臼覆盖，理论上属于稳定关节，但同样存在薄弱区域。正常髋臼存在15°～20°前倾和45°外展，股骨近端有130°颈干角和10°左右前倾角，这样的解剖结构使髋关节后方非常稳定，屈髋、外展的活动范围明显大于伸髋和内收，但同时也造成髋关节前方相对薄弱，尤其是屈髋、内收及外旋时，只能依靠韧带及软组织维持稳定［1］。如果存在髋臼发育不良、前倾角增大或股骨颈前倾过大时会使关节稳定性进一步下降。

软组织稳定：与髋关节稳定性相关的韧带有4组，即髂骨韧带、耻股韧带、坐股韧带以及股骨头圆韧带。前3组均为关节囊增厚所形成，其中髂股韧带最为重要，起自髂前下棘基底部，呈倒“Y”形分两束向远端分别止于大、小转子前方，限制屈髋外旋及伸髋内、外旋动作，尤其是止于大转子方向的外侧束，髋关节软组织稳定性重建的核心就是恢复髂股韧带的张力（图1）。关节囊在股骨颈处形成环形增厚的轮匝带，可限制髋关节牵开。圆韧带在屈髋、内收及外旋时被拉紧，主要作用于上述动作的终末阶段，在患者存在髋关节过度活动的情况下更为重要。髋关节不稳可导致圆韧带撕裂，进一步加剧不稳［4］。

图1 髋关节囊韧带示意图（红色：髂股韧带；绿色：耻股韧带；黄色：坐股韧带）

正常盂唇可进一步将股骨头包容面积扩大25%，同时通过封闭负压作用，维持牵张稳定性，通常被视为髋关节第二稳定结构。Johannsen等［5］通过生物力学研究发现，尽管单纯盂唇撕裂对髋关节的即刻稳定性影响有限，但如果同时存在关节囊松弛，则会导致股骨头旋转时的活动度明显增加。

动力性稳定：髋周17组肌肉在运动收缩时为髋关节提供轴向稳定。髂腰肌腱可单独增加髋关节前方稳定性。

2 髋关节微不稳的病因

如果上述稳定因素与髋关节活动度之间的平衡被打破，就可能会发生髋关节不稳定（图2）。具体病因包括以下六类：

图2 髋关节微不稳的发生机制

（1）骨性稳定结构异常，如髋臼发育不良或股骨颈过度前倾等。

（2）软组织稳定结构异常，如良性关节松弛综合征时，关节活动度异常增大；还包括Ehlers-Danlos症、Marfan综合征或Down综合征等导致胶原蛋白生成缺陷的疾患，均可能由于韧带组织对股骨头稳定作用不足而发生微不稳。正常髋关节仅在屈髋30°以内为同心圆，超过该角度即会出现高达4 mm的股骨头位移，而关节囊松弛时髋关节旋转及位移程度明显增大［6］。

（3）创伤性，如髋关节脱位可能导致的关节囊或圆韧带撕裂。

（4）微创伤，此类多由于髋关节反复、超生理范围的极端动作所致，如髋关节外旋时股骨头前移，可能反复损伤前方韧带及盂唇等软组织稳定结构，进而发生关节不稳。高发于芭蕾舞、瑜伽、高尔夫及网球等需要髋关节承受反复轴向及扭转负荷的运动。髋关节撞击症是微创伤的另一大原因，由于股骨头颈交界处和髋臼缘屈髋时反复发生碰撞，产生杠杆作用后使股骨头在关节内回弹，可导致关节囊损伤、松弛，严重时甚至发生脱位。

（5）医源性，随着髋关节镜技术的普及，医源性微不稳越来越常见，主要是由于关节囊切开后没有缝合，特别是存在关节不稳倾向或“T”形广泛切开时。髂股韧带切断后会显著增加股骨头在屈伸中立位的前移以及屈髋旋转活动度，“T”形切开则导致外旋时前方稳定性进一步下降［7，8］。因此对特定的患者人群，如临界性发育不良或关节囊松弛者，关节镜术中高质量修复关节囊非常重要［9］。Chambers 等［10］建议在髋关节镜手术时仅行入口处关节囊扩大开窗，不做更广泛的关节囊切开，但该技术仅适用病变范围较小的患者，难以做大范围的修复和减压。

此外，髋臼或股骨侧过度成形可造成骨性稳定性结构破坏，术中松解髂腰肌腱也可能造成关节不稳定。

（6） 特发性。

3 髋关节微不稳的诊断

髋关节微不稳的诊断非常复杂，特别是没有明确骨性或软组织结构异常的髋痛患者。由于缺乏特异性的临床体征，且通常仅存在细微的影像学异常，因此需充分综合各方面信息加以判断。

3.1 临床症状

没有特异性症状，多数患者表现为腹股沟区域深部疼痛，也可累及臀部或大腿，通常缓慢、进行性加重，有时会对某些动作如髋关节后伸或外旋有恐惧感。如果以往有髋关节镜手术史，需要特别关注是否存在关节不稳定。

3.2 查体

查体对关节稳定性的判断尤为重要，除了常规髋关节体征，还要检查髋关节松弛度，以及能否通过激发试验复制出患者的疼痛或恐惧感［1，4］。

3.2.1 关节松弛度检查

髋关节内、外旋超过60°或“4”字试验膝关节外侧与创面的距离＜7.5 cm时提示可能存在关节松弛。通常还需要通过Beighton评分判断是否全身关节松弛，即双下肢并拢伸直腰部前屈时手掌可触及地面（1分），大拇指被动过伸可触及前臂（双侧各1分），小指被动过伸＞90°（双侧各1分），肘关节过伸＞10°（双侧各1分），膝关节过伸＞10°（双侧各1分），如果总分≥4分即提示存在全身关节松弛症［11］。

滚木试验：患者仰卧位，膝关节伸直，肢体放松，检查者将下肢内旋超过中立位之后松开，如果肢体回到外旋位时的角度大于对侧，或足与创面的夹角＜20°，则提示前侧关节囊松弛。

前方恐惧试验：患者仰卧位，臀部靠近床边，对侧髋关节屈曲，将检查侧髋关节后伸、外旋，如果诱发疼痛或恐惧感即为阳性。

外展伸髋外旋试验：患者侧卧位，将髋关节外展30°并外旋，与大转子后方施加应力并将髋关节从屈髋10°运动至完全伸直，诱发疼痛或恐惧感即为阳性。

俯卧外旋试验：患者俯卧位，将髋关节置于最大外旋，于大转子后方施加应力将股骨压向前方，如果诱发类似症状则为阳性。

轴向牵引试验：检查者用膝部顶住患者坐骨，屈髋屈膝30°时牵引肢体，观察能否诱发恐惧感或疼痛。

后方恐惧试验：患者仰卧位，将患肢屈髋至90°后内收、内旋，并从膝部向髋关节施加向后的应力，如果诱发疼痛或恐惧感即为阳性。

上述体格检查均非特异性诊断指标，前方恐惧试验敏感性和特异性分别为71%，85%，外展伸髋外旋试验为81%，89%，俯卧外旋试验为33%和98%，如果将三者结合起来，可进一步提高诊断的准确性［12］。

3.3 辅助检查

X线片：骨盆前后位及侧位（假斜位，穿桌位，Dunn位）X线片有助于评价是否存在发育不良，任一位置上如果中心边缘角（central edge angle，CEA） ＜20°，提示髋臼发育不良，CEA 20°～25°为临界性发育不良。Tönnis角＞10°也提示发育不良，将Tönnis角与CEA角结合起来评价时参考意义更大，超过 14°～16°或颈干角＞139°时不建议行髋关节镜手术。临界性发育不良时常难以判断对稳定性的影响，Wyatt等［13］用股骨头骺线和髋臼顶线之间的夹角为指标，如果夹角位于髋关节内侧（即臼顶线倾斜度大于股骨头骺线），则表明存在关节不稳定。夹角位于外侧时，存在微不稳的髋关节其角度明显小于稳定关节，通常认为至少5°以上才可能提示髋关节稳定。Truntzer等［14］对比稳定与不稳定关节，发现二者平均分别为11.3°和7.8°，＜5°对判断关节不稳的特异性可达92.4%。如果出现髋臼后壁征（髋臼后壁外缘位于股骨头中点内侧）或坐骨棘征（坐骨棘延伸至骨盆内），提示髋臼反倾，后方覆盖不足。最近Packer等［15］提出用Cliff征预测髋关节不稳，即股骨头球形轮廓在头颈交界处存在缺损而非一完整弧形，他们发现存在关节不稳的患者该征阳性率为89%，而关节稳定患者仅为27%；阳性患者中74%有关节不稳，在＜32岁的年轻女性中关节不稳率甚至达到100%。股骨颈远端与髂前下棘相撞击形成的骨质硬化也可作为诊断不稳的潜在依据。

CT：可用于诊断轻微的发育不良，准确判断髋臼覆盖不良的类型（前侧，前外侧或外侧）及股骨近端前倾角。

要实现自动气象站在工作过程中不受直击雷的破坏，可以通过加装避雷针的方式进行。现阶段安装避雷针主要有两种方式，第一种时将避雷针直接安装在气象观测区域，但是这种方式必须对避雷针的高度进行估算，同时还要设置避雷针系统和风速传感器，避免二者相互影响。第二种是直接将避雷针加装在风俗传感器的指甲上，通过屏蔽系统将风速传感器的信号屏蔽，实现互不影响的效果。

MRI：除了有助于观察是否存在盂唇撕裂及软骨损伤，磁共振造影还可用于评价髋关节松弛。Magerkurth等［16］向关节内注入可耐受最大量造影剂后发现，髋关节松弛患者轮匝带外侧的前隐窝宽度＞5 mm，该处关节囊厚度＜3 mm。盂唇肥大（宽度超过4 mm）通常也提示关节不稳［17］。

3.4 术中判断

术中对稳定性的判断非常直观，可通过关节牵开的难易程度、关节内病变的部位和性质以及术中关节旋转活动度等综合判断。

牵引判断：如果关节很轻易就能牵开，且放松牵引后关节不能完全复位，则提示关节松弛。Economopoulos等［18］通过对比牵开距离发现，不稳定关节（1.7 mm）明显高于稳定关节（0.9 mm），以1.3 mm作为阈值判断稳定性时可使特异性和敏感性达到最佳，超过该范围即提示不稳。

病变特点：与髋关节撞击征时盂唇损伤常位于前外侧不同，关节不稳造成的损伤多见于正前方或外侧［19］。盂唇通常与关节软骨剥离，软骨磨损，而非髋关节撞击常见的软骨分层及软化。有时可见股骨头软骨损伤及圆韧带肥大或撕裂。

关节活动度：稳定髋关节在牵引状态下外旋时，仅轻度前移，但关节不稳时股骨头前移幅度明显增大，甚至骑跨于髋臼和盂唇边缘。

4 治疗

4.1 非手术治疗

非手术治疗主要包括避免超生理范围的运动；加强髋周肌肉的训练，如髂腰肌、臀肌及核心肌群等［20］；应用非甾体抗炎药；关节腔封闭注射等。但目前尚无相关疗效的明确报道。

4.2 手术治疗

保守治疗2～3个月如果改善不明显，可考虑手术治疗。

4.2.1 关节镜手术

关节镜手术可以全面评价关节内病变，并根据具体病变进行关节囊加固，同时处理合并存在的盂唇、软骨、圆韧带病变以及凸轮畸形。

关节囊加固主要包括热缝合术和关节囊折叠缝合术。关节囊热缝合术由Phillippon［21］首先报道，即通过射频的热量使关节囊产生炎症反应，进而发生增厚、皱缩，所有患者在术后6周及6个月时均明显改善，但该手术可能引起软骨溶解和关节囊坏死，其远期疗效尚不确定。目前应用更多的是关节囊折叠缝合，通过闭合髂股韧带缺损或增加其紧张度提高稳定性，尽管手术操作较为困难，但疗效更为可靠。目前有多种关节囊折叠缝合技术，Domb等［22］于前侧两个入口之间切开髂股韧带，通过斜向缝合，将内下方关节囊拉向近端和外侧，从而使该韧带短缩和加固，5年以上随访显示疗效满意，但该术式可能由于髂股韧带短缩造成髋关节外旋受限。Kalisvaart和Safran［23］在髂股韧带和髂坐韧带间的裸区形成一个宽8 mm、长15 mm左右的关节囊缺损，随后紧缩缝合，该技术对髂股韧带不产生医源性破坏，从而避免关节发生活动受限。医源性髋关节不稳有时可能存在清创过度导致的关节囊缺损，此时需行关节囊重建。Fagotti等［24］对髂胫束或异体真皮重建关节囊的手术疗效进行对比，发现尽管二者失败率相近，但前者对患者的疗效改善更为明显。

关节镜下还必须同时处理损伤的盂唇。对于临界性发育不良患者来说，盂唇是第二重要的软组织稳定结构，须尽可能修复，如果不能修复的话应考虑用髂胫束、半腱肌腱或股直肌腱反折部行盂唇重建。如果存在凸轮畸形，应同时行股骨颈成形，以避免撞击时由杠杆作用导致的反复微创伤。关节镜手术时如果股骨头颈处过度成形，会造成盂唇负压封闭作用丧失，进而形成关节微不稳，严重影响疗效。Perez-Carro等［25］在髋关节镜翻修重建盂唇的同时，用锚钉将自体真皮填充于股骨颈缺损处，以恢复封闭负压功能，重建关节稳定性。可以用自体髂胫束作为移植填充物［26］。

关节不稳时常伴有圆韧带撕裂。部分撕裂可以行单纯清创，但如果完全撕裂同时合并全身关节囊韧带松弛，在关节囊加固的同时必须行圆韧带重建（髂胫束或胫后肌腱）以恢复关节稳定性［27］。

存在明显发育不良的患者，如果股骨头旋转中心及外形正常，没有骨关节炎表现，Uchida等［28］介绍在关节镜下行臼盖成形术，通过微创技术将骨块植于关节囊外、股骨头上方，以增加关节稳定性，并同时在镜下处理盂唇及凸轮畸形等关节内病变。

4.2.2 开放手术

如果患者存在明显的发育不良（CE角＜20°）时需行髋臼周围截骨手术，髋臼反倾时也可采用类似的手术调整髋臼方向，但矫正难度比发育不良患者更高。髋臼后壁需要加强时可采用外科脱位技术。如果髋关节不稳与股骨近端前倾和外翻有关，需要行股骨近端转子下截骨手术。

5 小 结

造成髋关节微不稳的原因为关节稳定因素（骨关节、韧带、肌肉）减弱所致，伴或不伴反复超生理范围的活动幅度，尤其好发于年轻女性。目前尚没有明确的诊断标准，需综合分析患者的症状、体征及影像学资料，并在术中观察是否存在与微不稳相关的特异性关节内病理改变。髋关节镜手术可能造成软组织或骨性结构医源性破坏进而发生微不稳，这也是术后疗效不佳的重要原因之一。保守治疗效果不佳时可采取手术治疗，其关键是根据病变原因进行针对性的稳定性加强（如髂股韧带折叠缝合），并同时处理关节内病变。