经椎间孔椎体间融合与对侧间接减压腰椎翻修术△

王 钧，伍振威，段祥林，杨 操，吴星火*

（1.武汉市红十字会医院骨科，湖北武汉430022；2.华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科，湖北武汉430022）

腰椎间盘退变是引起腰腿痛的常见原因，包括腰椎间盘突出、腰椎管狭窄和腰椎滑脱等疾病。经过正规保守治疗无效可以选择手术治疗，经典的手术方式是减压、融合、固定。大多数患者通过手术治疗可以获得满意的疗效，但少数患者术后出现症状复发及病情加重。其原因主要包括椎间盘再突出、手术减压不充分、医源性腰椎失稳、假关节形成、邻近节段退变性疾病等，需要行翻修手术［1～3］。经椎间孔腰椎椎间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF）是腰椎后路减压融合的最为常用的一种手术方式。TLIF手术通过椎间孔区域清楚显露硬膜、神经根，具有安全性高、对椎管干扰小、植骨融合率高等优势。但是，在翻修手术中，操作难度大、并发症发生率高，包括脑脊液漏、出血、神经根损伤等。据文献报道，腰椎翻修术术后脑脊液漏的发生率高达12.2%～27.5%［4～8］，会导致患者头晕、恶心、伤口延迟愈合，同时延长住院时间，增加住院花费。翻修手术的基本目的是充分减压，重建脊柱的稳定性。本研究采用经椎间孔腰椎椎间融合联合对侧间接减压术，将手术操作区域向脊柱结构相对正常的区域转移，降低了手术操作难度，在获得良好椎管减压的同时，避免损伤脊髓、神经根，现将手术方法及疗效报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）既往有腰椎手术史；（2）影像学检查证实明确的椎管狭窄、脊髓神经受压征象；（3）有明显的临床症状，经保守治疗无效；（4）患者同意接受翻修手术者。

排除标准：（1）腰椎初次发病，如腰间盘突出、腰椎管狭窄等；（2）合并腰椎骨折、腰椎感染、肿瘤等合并症；（3）有手术禁忌证的患者；（4）随访资料不完整者。

1.2 一般资料

2015年3月—2019年3月，行翻修手术的48例患者符合上述标准，纳入本研究。其中男31例，女17例，年龄45～78岁，平均（61.24±12.62）岁，均有手术史。其中腰椎间盘突出症术后复发27例，同侧复发21例，对侧复发6例；腰椎管狭窄术后复发21例，其中全椎板切除减压8例，全椎板切除联合后外侧植骨融合内固定13例。依据患者病情，医患充分沟通，26例患者行TLIF（TLIF组），22例患者行TLIF联合对侧间接减压（TLIF combined with contralateral indirect decompression,c-TLIF组）。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.3 手术方法

所有患者均采用全身麻醉。

TLIF组，自症状侧进入减压，俯卧位，取腰椎原切口延长正中入路，初次手术有内固定者，先取出内固定装置，然后视情况更换长度更长或直径更粗的椎弓根螺钉；初次手术无内固定者，在C形臂透视引导下，于责任节段置入椎弓根螺钉。然后，用骨刀切除上位椎体的下关节突，沿椎弓根螺钉的上缘切除部分上关节突，并沿椎弓根螺钉的内侧切除骨质、扩大侧隐窝、神经根管；显露至椎间隙水平，依次用铰刀、刮匙及反向刮匙彻底处理椎间隙，尽可能去除各种致压物；然后，椎间植骨，置入合适型号的Cage，适当撑开椎间高度。术中需仔细分离、显露、松解神经根和硬膜，尽可能切除椎管内增生的瘢痕组织，扩大中央椎管，彻底减压。安装双侧棒固定。

c-TLIF组：俯卧位，取腰椎原切口延长正中入路，置钉与同侧减压操作同上。随后，手术操作转移到对侧，去除上、下关节突，扩大侧隐窝；分离保护神经根，向内侧扩大中央椎管，间接扩大椎管。连接、固定、锁定钉棒，置引流管一根，依次缝合切口各层。

术后常规给予消炎（头孢类）、止痛（NSAID药物）、营养神经（弥可保）、脱水（甘露醇）及对症支持治疗；无脑脊液漏者，一般于术后2～3 d拔出引流管；伴有脑脊液漏者，留置引流管7～10 d。术后第2 d开始行直腿抬高、踝泵功能锻炼；拔去引流管后，可以开始逐步离床，行康复性功能锻炼。

1.4 评价指标

记录围手术期资料，包括手术时间、术中出血量、住院时间和手术并发症等。采用视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）及日本骨科协会腰评分（Japanese Orthopaedic Association,JOA）评价临床结果。行影像检查，包括X线片及CT复查，测量融合节段椎间隙高度、腰椎前凸角（lumbar lordosis,LL），根据Bridwell椎间融合评价标准，评估椎间融合情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 12.0统计分析软件进行统计分析，计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内时间点间比较采用配对T检验或单因素方差分析；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitney U检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

本组48例患者均顺利完成手术，两组患者围手术期资料见表1，两组患者在手术时间、术中出血量和手术切口长度、术中X线曝露时间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。TLIF组脑脊液漏11例，其中硬膜撕裂7例，隐性破裂术中未发现4例；神经根损伤4例；伤口延迟愈合6例。c-TLIF组脑脊液漏2例，均为神经根外膜撕裂所致；神经根损伤1例；伤口延迟愈合1例。对于脑脊液漏者，术后留置引流管一周，给予补液及对症治疗；神经根损伤者，给予营养神经治疗；伤口愈合不良者，给予伤口换药、保持伤口干燥、延长拆线时间。经相应处理，两组患者上述并发症均治愈，未引发严重不良后果。两组均未发生切口感染或椎间隙感染，无症状性血栓发生。TLIF组的并发症发生率显著高于c-TLIF组（P=0.015）。

表1 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表1 两组患者围手术期资料（±s）与比较

images/BZ_8_1296_481_1588_547.pngimages/BZ_8_1588_481_1857_547.pngimages/BZ_8_1857_481_2163_547.pngimages/BZ_8_2163_481_2276_547.pngimages/BZ_8_1296_614_1588_680.pngimages/BZ_8_1588_614_1857_680.pngimages/BZ_8_1857_614_2163_680.png手术时间（min）140.52±46.74138.66±42.240.826images/BZ_8_2163_614_2276_680.pngimages/BZ_8_1296_746_1588_813.png切口长度（cm）images/BZ_8_1588_746_1857_813.png7.68±3.44images/BZ_8_1857_746_2163_813.png7.34±4.02images/BZ_8_2163_746_2276_813.png0.636

2.2 随访结果

所有患者随访6～36个月，平均（13.26±5.62）个月。随访过程中，两组患者均无腰腿疼痛加重、神经损害症状加剧，均未再次行翻修术。两组患者随访结果见表2，两组在术后下地行走时间、恢复完全负重活动时间的差异无统计学意义（P＞0.05）。随时间推移，两组患者VAS评分显著降低（P＜0.05），而JOA评分显著增加（P＜0.05）；相应时间点，两组间VAS评分和JOA评分的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者随访结果（±s）与比较

表2 两组患者随访结果（±s）与比较

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末次随访时，TLIF组26例中，10例完全无痛，16例活动时轻度疼痛；14例行走正常，无间歇性跛行，12例轻度间歇性跛行；8例弯腰活动正常，17例弯腰活动轻度受限，1例弯腰活动明显受限；22例恢复病前运动和劳动能力，3例未恢复至病前运动和劳动能力水平。c-TLIF组22例中，9例完全无痛，13例活动时轻度疼痛；15例行走正常，无间歇性跛行，7例轻度间歇性跛行；12例弯腰活动正常，10例弯腰活动轻度受限；20例恢复病前运动和劳动能力，2例未恢复至病前运动和劳动能力水平。

2.3 影像评估

两组患者影像测量结果见表3。与术前相比，末次随访时两组患者椎间隙高度、LL和椎管面积均显著增加（P＜0.05）。术前两组间椎间隙高度、LL和椎管面积的差异均无统计学意义（P＞0.05）；末次随访时，两组椎间隙高度、LL和椎管面积的差异均无统计学意义（P＞0.05）。根据Bridwell椎间融合评价标准，术后3个月，TLIF组26例中，Ⅰ级15例，Ⅱ级11例；c-TLIF组22中，Ⅰ级12例，Ⅱ级10例；两组间差异无统计学意义（P=0.432）。术后12个月，两组患者椎间融合评级均达I组。至末次随访时，两组患者均无内固定松动、断裂、融合器移位及下沉等不良征像。典型病例影像见图1。

图1 患者，女，65岁，腰痛1年伴右下肢麻木半年，7年前因腰痛行L4/5减压融合术 1a:本次手术前侧位X线片示L4/5滑脱 1b:术前MRI示L4/5滑脱伴脊髓压迫 1c:术中去除断裂的内固定装置 1d:术后半年侧位X线片示腰椎固定融合好

表3 两组患者影像测量结果（±s）与比较

表3 两组患者影像测量结果（±s）与比较

指标椎间隙高度（mm）P值0.664 0.763 LL（°）0.866 0.568椎管面积（cm2）时间点术前末次随访时P值术前末次随访时P值术前末次随访时P值TLIF组（n=26）6.24±2.54 8.62±3.38 0.042 25.36±11.56 35.22±14.42 0.021 7.24±5.35 9.36±5.28 0.022 c-TLIF组（n=22）6.19±3.01 8.66±3.87 0.036 26.12±12.22 36.36±15.18 0.014 7.66±5.12 10.02±6.54 0.019 0.772 0.338

3 讨论

初次手术破坏了椎管的正常结构，给翻修手术带来很大困难［9］。因瘢痕组织粘连比较严重，翻修手术硬膜撕裂的发生率明显增多（1.3%vs.16.7%），所以在手术过程中对硬膜周围瘢痕组织进行小心、细致地分离［10］。神经损伤也是腰椎翻修手术的常见并发症。Yamashita等［11］采用PLIF手术翻修治疗复发性腰椎管狭窄和腰椎间盘突出的病例，32%的患者术后出现了神经并发症。Basques等［12］通过回顾性队列研究分析了腰椎后路翻修术后的不良反应事件及再次入院率，5.6%的患者术后会出现严重不良事件，手术节段越多、身体条件越差的患者术后出现并发生及再次住院的风险越大。腰椎翻修手术中，瘢痕形成是引起脑脊液漏的主要原因，只有采取有效措施降低脑脊液漏的发生率，才能取得更好的临床疗效［8］。

TLIF手术保留了腰椎后柱的稳定性，创伤小、安全性高、疗效好、并发症少，是一种常用的腰椎减压融合术。对于初次手术患者，TLIF手术优势比较明显；但是对于腰椎翻修术而言，腰椎初次手术对腰椎原有解剖结构会造成不同程度的破坏，以及术后椎管内瘢痕组织的增生、粘连，会给翻修手术带来很多困难。术中因硬膜、神经根与周围瘢痕组织的粘连，分离显露比较困难，容易损伤神经根，减压效果不确切。如何在原有手术的基础上，扩大减压范围，避免导致硬膜撕裂、神经根损伤等医源性损害，并重建腰椎的稳定性，是翻修手术必须面对的问题。充分的减压是获得良好临床疗效的前提和保障。对于颈椎管狭窄患者，虽然致压物主要来自前方，通过后方扩大椎管间接减压，可以获得满意的临床疗效；减少不必要的医源性损伤，是否可以将间接减压的理念引入到腰椎翻修手术中；因此，作者提出了经椎间孔腰椎椎间融合联合对侧间接减压术。对于腰椎翻修术患者，初次手术无论是采用开窗、半椎板还是全椎板切除术，主要操作在症状侧，所以此处脊柱破坏大、瘢痕增生及粘连也比较严重；而对侧的椎管结构破坏较少，硬膜外脂肪组织也没有遭到清除，所以硬膜及神经根周围的瘢痕增生不明显，神经根周围仍然存在天然的操作间隙。在翻修术中，在完成症状侧经椎间孔减压融合的同时，避开初次手术部位瘢痕粘连，完成侧隐窝、神经根管的减压，不需要分离松解神经根，也不用过多切除中央椎管的瘢痕组织；然后转向对侧，可以将对侧侧隐窝、中央椎管扩大减压，这样即可完成对侧的预防性减压，也可通过扩大椎管，间接的缓解患侧的压迫，有利于降低并发症的发生率，提高手术疗效。