重组人脑利钠肽治疗重症急性心肌炎伴心力衰竭疗效观察

吴国祥 陈丽芳 罗方林

心肌炎是指各种原因导致的心肌炎症性病变。近年来，随着环境、空气的污染，病毒性心肌炎发病率逐年上升，其中部分患者起病急骤、凶险度高且预后差，临床诊断为重症心肌炎，这类患者常表现为心力衰竭、恶性心律失常及心源性休克等[1]。重症急性心肌炎（SVMC）伴心力衰竭病情严重，早期病死率高，传统扩血管、利尿、强心等治疗效果单一，副作用多。重组人脑利钠肽（rhBNP）为内源性激素物质，能通过多环节抑制神经体液过度激活，还具有利尿排钠、改善血流动力学紊乱等作用，从而发挥降低死亡率、抗心室重塑等作用[2]。现将我院2019年10月～2020年11月88例SVMC伴心力衰竭患者纳为研究对象，探究rhBNP治疗SVMC伴心力衰竭的临床效果，报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取2019年10月～2020年11月我院收治的SVMC伴心力衰竭患者88例。入组标准：患者经心电图、有创血流动力学、心肌酶学等检查后证实患有SVMC伴心力衰竭，与《中国急性心力衰竭诊断和治疗指南》[3]中的相关诊断标准相符；NYHA分级为Ⅲ～Ⅳ级者；患者对研究知情且自愿签署同意书；经医院伦理委员会批准。排除标准：心源性休克或顽固性低血压状态者；严重慢性肝肾功能不全者。根据随机数表法将患者均分为两组，对照组男25例，女19例，年龄32～66岁，平均（42.18±5.69）岁；病程1～7年，平均（3.85±1.22）年；NYHAⅢ级24例，Ⅳ级20例。试验组男27例，女17例，年龄33～65岁，平均（42.29±5.74）岁；病程1～6年，平均（3.36±1.15）年；NYHAⅢ级23例，Ⅳ级21例。两组年龄、病程及NYHA分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法两组入院后均予收缩血管药物维持生命体征、营养心肌、抗病毒、抗炎、丙种球蛋白、激素和常规吸氧等治疗。

对照组在此基础上采用硝酸甘油（哈药集团人民同泰制药厂，国药准字H23021574）治疗：起始用药剂量为10μg/min，持续泵入72h，必要时予血管收缩药物，以维持血压。

试验组予rhBNP（成都诺迪康生物制药有限公司生产，国药准字S20050033）治疗，先予1.5μg/kg负荷剂量冲击治疗，于1.5min内缓慢静脉推注，其后以每分钟0.0075μg/kg维持剂量持续静脉泵入72h，必要时采用血管收缩药物，以维持血压。

1.3 观察指标①两组临床疗效[4]，显效：症状消失或明显减轻，心率处于正常范围，LVEF提高≥20%，心功能改善≥2级，且心影显著缩小；有效：症状有所减轻，LVEF提高≥10%，心功能改善≥2级；无效：治疗后症状、体征改善不明显或病情恶化。②两组24h尿量和血压水平。③两组临床指标：治疗前后抽取患者晨起空腹静脉血，检测BNP、心肌酶指标（CK-MB、Ultra-Tnl）、肝肾功能（SCr、AST、ALT）和Urea水平。④两组炎症因子水平：抽取患者治疗前后空腹静脉血，对炎症因子TNF-α和CRP水平进行检测。⑤两组超声心动图检测结果：治疗前后通过超声心动图对患者LVEF与LVEDD进行测定。⑥两组不良反应：主要有低血压、心源性猝死、多器官功能衰竭死亡。

1.4 统计学方法应用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较试验组总有效率为95.45%，高于对照组的81.82%，差异有统计学意义（χ2=4.062，P=0.044）。见表1。

表1 两组临床疗效对比[n（%）]

2.2 两组24h尿量及血压水平比较治疗后试验组24h尿量高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗前和治疗后的收缩压和舒张压水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 治疗前后两组24h尿量和血压水平对比（±s）

表2 治疗前后两组24h尿量和血压水平对比（±s）

组别24h尿量（ml）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组（n=44）664.75±127.491101.79±129.5887.56±5.3695.64±5.2765.43±6.4969.48±6.11试验组（n=44）665.02±127.321800.65±134.1988.02±5.4097.54±5.0166.05±6.5370.11±6.72 t 0.01024.8510.4011.7330.4470.460 P 0.9920.0000.6890.0870.6560.647

2.3 两组临床指标比较两组治疗前BNP、心肌酶指标（CK-MB、Ultra-Tnl）、肝肾功能（SCr、AST、ALT）和Urea水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组治疗后均改善，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后临床指标对比（±s）

表3 两组治疗前后临床指标对比（±s）

指标试验组（n=44）对照组（n=44）治疗前治疗后tP治疗前治疗后tP BNP（ng/L）13260.04±452.291620.24±126.40164.4090.00013103.58±448.273952.39±132.01129.8990.000 Ultra-Tnl（μg/L）40.35±7.8315.22±1.6320.8420.00038.96±7.7222.10±3.7913.0040.000 CK-MB（μg/L）109.00±2.8950.59±4.6470.8780.000107.89±2.9072.02±4.2046.6180.000 SCr（mmol/L）183.00±16.3683.29±11.1033.4550.000176.65±15.37106.95±10.7224.6720.000 Urea（μmol/L）18.19±3.419.89±2.9412.2280.00018.89±3.6314.83±3.105.6420.000 AST（U/L）293.99±23.66101.01±20.5040.8900.000285.01±25.02191.01±22.1018.6780.000 ALT（U/L）843.99±12.35122.01±14.66249.8360.000840.01±12.90333.98±13.56179.3460.000

2.4 两组炎症因子水平比较治疗后对照组炎症因子水平高于试验组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 治疗前后两组炎症因子水平对比（±s）

表4 治疗前后两组炎症因子水平对比（±s）

组别TNF-α（pg/ml）CRP（mg/L）治疗前治疗后治疗前治疗后对照组（n=44）661.82±78.97457.30±32.6858.24±5.5922.10±1.96试验组（n=44）659.96±78.95124.55±48.7056.96±5.6110.23±2.85 t 0.11037.6341.07222.763 P 0.9120.0000.2870.000

2.5 两组超声心动图比较两组治疗前LVEDD、LVEF水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组治疗后均改善，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 治疗前后两组超声心动图检测结果对比（±s）

表5 治疗前后两组超声心动图检测结果对比（±s）

组别LVEDD（mm）LVEF（%）治疗前治疗后治疗前治疗后对照组（n=44）50.79±2.5148.79±2.1137.69±9.2940.79±8.91试验组（n=44）49.86±2.1747.05±1.8938.01±9.0245.49±9.71 t 1.8594.0750.1642.366 P 0.0660.0000.8700.020

2.6 两组不良反应比较对照组出现1例低血压，经调整用药剂量后改善，1例并发多器官功能衰竭死亡；试验组出现1例高度房室传导阻滞，经安装临时起搏器干预后好转，2例心源性猝死。对照组不良反应发生率虽低于试验组（4.55% vs 6.82%），但差异无统计学意义（χ2=0.212，P=0.645）。

3 讨论

SVMC组织学特征为心肌细胞肿胀、坏死、溶解、变性等，即心肌细胞和其组织间隙弥漫性炎症，该病的发生和风湿性疾病、变态反应、过敏、感染、理化因素等有关，由于心肌弥漫性受损，少部分患者会迅速出现心力衰竭、心源性休克和严重心律失常症状，甚至出现猝死或阿-斯综合征[5]。SVMC并发心力衰竭的原因为炎性细胞浸润及心肌细胞变性坏死[6]；另外，血管活性因子或细胞因子异常、交感神经系统及肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活也与之有关[7]。目前临床常通过调整免疫功能、改善心肌代谢与营养药物、抗病毒等方法治疗SVMC伴心力衰竭，但疗效有限[8]。

rhBNP是通过重组DNA技术制成的生物制剂，能结合血管壁上NPR-A受体，降低钙离子浓度，提升细胞内cGMP水平，激活鸟苷酸环化酶，减少ET-1的释放，抑制RAAS激活，使血管平滑肌舒张[9]；能减少醛固酮与肾素，拮抗交感神经与垂体后叶素，扩张肾小球入球小动脉；阻碍近曲小管对钠的吸收，增加肾小球滤过率，促进钠的排泄，有良好的利尿排钠作用，最终改善肺水肿[10]；减少去甲肾上腺素和内皮素等内源性激素的分泌，同时拮抗上述激素对靶器官的效应，继而减轻肺循环阻力，缓解呼吸困难；还可对内分泌系统活性进行抑制，不会引起不良反应[11]。

本研究结果显示，与对照组相比，试验组总有效率较高，24h尿量明显增多，临床指标和炎症因子水平明显降低，超声心动图检测结果更理想，且不良反应未明显增加，说明在治疗SVMC伴心力衰竭时，采用rhBNP能取得令人满意的疗效，既能减轻肾脏损伤、免疫损伤和炎症反应，又可改善心肾功能、减轻心肌损伤，安全性高。推测原因是：①rhBNP能结合鸟苷酸环化酶耦联，升高细胞内cGMP浓度，舒张平滑肌[12]，并使动静脉扩张，心脏前负荷降低，提高LVEF[13]；②rhBNP能对RASS激活进行抑制，还可抑制醛固酮和肾素分泌，拮抗内皮素、去甲肾上腺素及醛固酮等过度激活产生的心脏毒性，从而提高肾小球滤过率，使入球小动脉得到扩张，进而调节水盐平衡、血容量[14]；③rhBNP生物利用率高，不具备正性肌力作用，减少心肌耗氧量，使心率降低，抑制交感神经兴奋性，改善血流动力学障碍[15，16]。

综上所述，rhBNP治疗SVMC伴心力衰竭安全有效，能改善患者临床预后，值得推荐。