穴位推拿联合口腔运动干预防治早产儿喂养不耐受的效果观察

刘会 张少媚 袁浩 黄旭丽 高阳 陈雪 贺芳 曹蕾

我国是人口大国，早产儿数量位居世界第2位[1]。随着全面二孩政策的开放，高龄产妇数量的增多，我国早产儿数量也随之增多。据统计，死亡的新生儿中有36.5%是早产儿，早产儿的死亡率比足月儿高2倍[2，3]。早产儿由于自身免疫功能和胃肠道激素分泌功能、消化吸收功能、胃肠动力等未发育成熟以及吞咽功能低下，相比足月儿来说，早产儿发生喂养不耐受的概率更高。路军英等[4]报道指出，早产儿喂养不耐受的发生率为30%，而极低出生体重早产儿喂养不耐受的发生率甚至高达76%。由此可见，喂养不耐受是影响早产儿成活率及生活质量的关键因素之一[5]，它不仅阻碍早产儿吸收营养物质，导致生长发育迟缓，且能延长住院时间，增加感染及相关并发症发生的风险，加重家庭医疗费用负担，已成为当今社会早产儿营养研究的热点和难点。

目前，早产儿喂养不耐受的治疗方法多为给予静脉营养、口服微生态制剂、应用促胃肠动力药物等，但其具有创伤性，易诱发肠道菌群失调，产生细菌耐药性[6，7]，其安全性仍有待进一步探究。鉴于此，我科运用穴位推拿联合口腔运动干预来防治早产儿喂养不耐受，取得较好的效果，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象采用便利抽样法，选取2018年4月～2019年7月在我院新生儿科住院治疗的60例早产儿为研究对象。根据随机数字表法，分为对照组和试验组，各30例，对照组给予常规治疗与护理，试验组在常规治疗与护理的基础上给予穴位推拿联合口腔运动干预。纳入标准：①出生胎龄＜36周；②生命体征平稳；③无合并其他严重先天畸形和严重并发症。排除标准：①血友病、血小板减少性紫癜、白血病及有急性出血倾向；②推拿部位有异常情况，如骨折、溃疡、皮肤有破损或瘢痕、创伤出血等；③合并有脑室内出血Ⅲ～Ⅳ级，脑周白质软化等严重神经系统并发症；④合并染色体或基因异常、先天性心脏病、先天性口腔疾患、先天性消化道畸形等先天性疾病；⑤重度出生窒息；⑥严重感染；⑦合并有坏死性小肠结肠炎（NEC）等其他严重合并症。两组患儿一般资料（性别、胎龄、分娩方式、出生体重、Apgar 5min评分等）比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究通过我院伦理委员会讨论通过[穗妇儿科伦通字（2019）医伦审第16100号]，同时取得患儿家属的知情同意，家属自愿参与本研究，并签署同意书，符合《赫尔辛基宣言》要求。

表1 两组早产儿一般情况比较（±s）

表1 两组早产儿一般情况比较（±s）

组别性别（n）胎龄（周）出生体重（kg）分娩方式（n）Apgar 5min（分）男女顺产剖宫产对照组161432.58±1.891.75±0.348228.93±0.69试验组151533.12±1.591.82±0.4311199.00±0.74

1.2 方法本研究对照组严格按照早产儿管理指南[8]给予常规的护理方法，即温箱保暖、持续心电和血氧饱和度监测、体位管理、营养支持、预防院感等。

试验组在常规护理的基础上予以穴位推拿联合口腔运动干预。两组患儿由同一护理团队护理。操作护士要求：具备护士资格证且有NICU两年以上工作经验；经严格穴位推拿及口腔运动干预技术培训并考核合格，熟练掌握操作技巧。

穴位推拿于餐后1h进行，上午10:00和下午3:00分别进行1次，7d为1个疗程，连续两个疗程。推拿前准备：温箱或辐射台，快速手消毒剂，推拿介质润肤油、皮尺等。推拿操作步骤：给患儿安排舒适的体位；做好手卫生，用润肤油润滑推拿部位。补脾经：操作者用右手拇指螺旋面在患儿左手拇指螺旋面做顺时针旋推动作30次。补胃经：推拿者以拇指端自患儿左手鱼际桡侧缘从指根向掌根方向直推30次。揉板门：充分暴露患儿左手大鱼际，推拿者用右手拇指顺时针揉动1min。按揉足三里：推拿者用双手拇指端吸附于足三里穴做顺时针旋转揉动1min。

口腔运动在开奶后即可干预，上午9:00和下午6:00喂奶前15～30min进行干预，1天2次，7d为1个疗程，连续2个疗程。口腔运动干预前，操作者洗净双手，并佩戴一次性无粉无菌手套。早产儿口腔运动具体干预步骤如下[9]：①面颊C型伸展：一个手指放在内颊，另一个手指放于外颊仅人中处，从前往后滑动，并拉伸（向耳），然后向下，再向前（成C型）；另一侧同样动作，每侧两次，共30s。②碾唇运动：食指放在上唇内侧，拇指于上唇外；水平方向移动食指，拇指向相反方向移动（两手指碾动嘴唇；先进行左上唇，同样动作进行右上唇；下唇同样动作），共 30s。③嘴唇卷曲或拉伸：将一个手指放入患儿口唇内侧，另一个手指相应地放在口唇外侧；轻柔按压嘴唇，向下沿中线拉伸，双唇交叉动作；下唇重复以上动作，向上拉伸，上下唇各1次，共 30s。④按摩牙龈：将手指放在左侧上牙龈，以持续而恒定的压力缓缓从一侧向另一侧移动到下牙龈（形成一个圈），用持续而恒定的压力缓慢移动到对侧，两次，共30s。⑤舌叶或颊伸展：将手指放在舌边缘和下牙龈之间，臼齿水平；向中线移动手指，向中线推动舌；向后移动手指，一直到整个颊部，拉伸颊部，每侧一次，15s。⑥舌中叶和腭伸展：将食指放在口腔中央，向下移动手指接触舌中叶，向下给舌一个恒定的压力，将手指翻转移动到硬腭中部，两次，共30s。⑦诱发吸吮：将手指放在硬腭中线中部，温柔地叩击硬腭以开始吸吮，共 15s。⑧非营养性吸吮：采用无孔奶嘴提供非营养性吸吮2min。操作全程操作者动作应轻柔，避免过度拉伸患儿关节，防止早产儿出现不适反应。操作过程中如若出现心动过缓、呼吸暂停或血氧饱和度下降等不良情况，需立即停止干预，并做对症处理。

1.3 观察指标体重；喂养方式（自吮/口饲/微量泵奶）；奶类（母乳/早奶/特殊奶粉/混合）；开始经口喂养时间（是指首次经口奶瓶喂养≥5ml/次）；过渡到全经口喂养时间（是指经口奶量120ml·kg-1·d-1，且无需管饲达48h[10]）；肠外营养时间；喂养不耐受[11]症状（胃潴留；胃内有咖啡样物；腹胀：腹围大于基础腹围2cm；呕吐；被禁食＞2次；第2周末喂入量少于8ml·kg-1·次-1。其中，患儿出院后统计总结资料，记录并对比两组早产儿喂养不耐受情况，计算住院期间体重增长速率（g·kg-1·d-1）=[1000×ln（出院体重/出生体重）]/（出院天数-恢复出生体重天数[12]），摄入奶量（ml·kg-1·d-1）。

1.4 统计学方法实施穴位推拿和口腔运动干预后，将患儿当日以上观察指标录入Excel表格并整理，导入SPSS 23.0统计软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；偏态分布计量资料以中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示，组间比较采用秩和检验。计数资料采用频数和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组早产儿护理期间相关指标比较两组早产儿全经口喂养时间、开始经口喂养至全经口喂养时间、肠外营养时间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组早产儿出院体重、体重增长速率、恢复至出生体重时间、摄入奶量差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组早产儿护理期间相关指标比较

2.2 两组早产儿发生喂养不耐受情况比较对照组喂养不耐受25例（83.3%）显著高于对照组的16例（53.3%），对照组喂养耐受5例（16.7%）显著高于对照组的14例（46.7%），两组比较差异有统计学意义（χ2=6.239，P=0.012）。

2.3 两组早产儿住院时间和住院费用比较两组早产儿住院时间和住院费用比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组早产儿住院时间和费用比较（±s）

表3 两组早产儿住院时间和费用比较（±s）

组别住院时间（d）费用（元）对照组32.17±10.1176278.57±39205.91试验组26.53±10.4656260.93±26199.80 t 2.1202.330 P 0.0380.024

3 讨论

国内外文献报道显示,早产儿喂养不耐受的发生率为25%～30%[4，13]。喂养不耐受的发生不仅会阻碍早产儿营养物质的消化与吸收,还影响早产儿疾病的预后及生长发育。小儿推拿作为临床常用的治疗方法之一，具有较完整的理论体系,通过各种推拿手法刺激穴位以达到调理脏腑的目的,而且具有无创性、无药物毒副作用等优势。近年来已有较多采用小儿推拿手法干预早产儿喂养不耐受成功的案例报道[8，14～19],小儿推拿对于早产儿喂养不耐受、腹胀、胃食管反流等方面具有良好影响,能够加快诱导早产儿胃肠功能成熟、缩短喂养耐受时间。此外,国内外多项研究显示[20～23],口腔运动干预在促进早产儿吸吮-吞咽-呼吸功能,加快喂养进程, 促进早产儿体重增长，缩短实现全经口喂养时间, 降低喂养不耐受发生率，缩短住院时间等方面具有积极作用。Tian等[24]meta分析显示口腔运动在改善早产儿完全经口喂养过渡时间、住院时间、喂养效率和奶量摄入方面疗效显著。穴位推拿和口腔运动对早产儿喂养不耐受的防治效果显著，我科运用穴位推拿联合口腔运动干预措施,获得了良好效果。

本研究中，试验组喂养耐受率(46.7%)比对照组(16.7%)高，试验组喂养不耐受的发生率(53.3%)比对照组(83.3%)低（P＜0.05）。早产儿喂养不耐受的重要危险因素有胃肠道发育不成熟、吞咽动作不协调、吸吮力欠佳、胃肠动力弱等。口腔运动经过多年临床的应用和发展,已具备较完整的手法体系,通过外力刺激口周、口腔内肌肉群,增强迷走神经活性,促进胃肠道成熟,增强早产儿口腔运动功能,促进早产儿吸吮吞咽功能的协调性。白美丽等[25]对82例早产儿的研究发现实施口腔运动干预的早产儿喂养不耐受的发生率显著低于对照组。穴位推拿的原理是通过手法操作对皮肤产生力学效应,传导至中枢神经, 增强迷走神经活性,增加胃肠激素释放，有助于早产儿胃肠道成熟,从而改善早产儿营养物质的消化及吸收,提高其喂养耐受性[14]。陈卫华等[15]研究显示,早产儿行中医推拿可调理脾胃,增强胃肠道蠕动,促进消化和吸收,改善喂养不耐受症状。

早产儿从开始的管饲喂养到全经口喂养这一过程,与其吸吮-吞咽-呼吸功能的成熟及协调性密切相关。口腔运动干预能够改善早产儿的吸吮吞咽功能,加快达到全经口喂养,缩短喂养进程,从而减少肠外营养时间。肖文等[21]研究表明口腔运动干预在促进早产儿吸吮-吞咽反射建立、改善其协调性、缩短经口喂养时间、改善喂养效果方面具有积极的作用。本研究通过对两组早产儿分别予以穴位推拿联合口腔运动干预和常规喂养干预,发现采取穴位推拿联合口腔运动干预的早产儿更早达到全经口喂养,缩短喂养进程,胃肠外营养时间更短（P＜0.05）。肠外营养时间与达到全经口喂养的进程以及开始经口喂养至全经口喂养时间密切相关,这表明穴位推拿联合口腔运动能促进早产儿胃肠道和吸吮-吞咽功能成熟,在一定程度上改善喂养进程,加快早产儿从肠外营养过渡到胃肠内喂养,从而缩短肠外营养时间。

一般早产儿在达到全经口喂养7d内可出院。本研究中试验组住院时间(26.53±10.46)d明显短于对照组(32.17±10.11)d,医疗费用也比对照组低（P＜0.05）,与相关研究结果相似[21，22]。吕天婵等[23]研究则表明口腔运动干预并不能缩短早产儿的住院时间,分析可能因感染、呼吸不稳定或是照顾者未做好出院准备等因素导致,各医院的出院标准不同也可能导致住院时间延长。这也可能是研究中的一个混杂因素,往后可以继续进一步开展研究。

综上所述，小儿推拿、口腔运动干预操作相对简单,无需额外的医疗设备及器材,属于非侵入性操作,对早产儿无伤害、无毒副作用。在中医学中,体表的特定位置与内脏关系密切,通过穴位推拿能调理脏腑。脾主运化水谷,胃主受纳腐熟,一表一里,共同完成对食物的消化、吸收与输布,“脾不和则食不化,胃不和则不思食,脾胃不和则不思食而且不化”“脾乃后天之本”,早产儿在中医上属于胎怯范畴,又称胎弱,由于先天禀赋不足、脾气虚弱,运化无权,容易引起乳食停积、食欲不振、消化不良等胃肠病症,从而影响早产儿的疾病转归。本研究选取的腧穴脾经、胃经、板门、足三里穴,具有调理脾胃、消食化滞、补中益气等作用,可以改善早产儿的胃肠道功能,促进消化系统成熟,促进营养物质的消化和吸收,缓解喂养不耐受症状。口腔运动干预能有效缩短早产儿经口喂养进程、缩短住院时间、促进体重增长、减少喂养不耐受等情况。本研究也显示了穴位推拿联合口腔运动干预方案在防治早产儿喂养不耐受、缩短喂养进程、减少肠外营养时间、缩短住院时间上具有良好效果。至于体重增长速率、恢复至出生体重时间、摄入奶量等方面差异无统计学意义,可能与早产儿本身病情有关（如感染、窒息缺氧等）,以及一些人为主观因素所导致（如早期微量喂养、开奶时机、母乳喂养率、母乳添加剂的使用、机械通气、氨茶碱的使用、补液限制入量等）,也可能由于操作者实施方案落实不到位等,这些都需要日后深入探讨和进一步研究,以更好地寻找防治早产儿喂养不耐受的更安全、更有效的干预措施,提高早产儿的健康水平和生存质量。

（利益冲突：作者均声明不存在利益冲突。）

（作者贡献声明：试验设计为刘会，研究实施、资料收集为张少媚、袁浩、黄旭丽、高阳、陈雪、曹蕾，论文撰写为刘会、张少媚，论文修订为贺芳，刘会审校。）