老年综合评估技术在老年高血压合并脑梗死患者跌倒风险分析中的应用

李宇 萨丽波 刘宇翔

跌倒会产生不良后果，如髋部骨折、创伤性脑损伤。跌倒会导致患者的日常生活能力下降、生活质量恶化和医疗成本增加，并产生重大社会影响[1，2]。在发达国家，跌倒和跌倒相关并发症已成为老年人第五大死因[3]。跌倒已经成为影响老年人健康的主要问题[4]，而许多因素都会导致跌倒风险增大[5]。高血压合并脑梗死的老年人发生跌倒的可能性较大。尽管有报道称血压与跌倒不良结局之间的关系是以“J”形曲线的形式出现，但老年人的最佳血压水平仍不清楚[6，7]。血压管理是降低心肌梗死和中风风险的关键[8，9]。抗高血压药物相关的跌倒风险和严重的跌倒伤害对功能和死亡率的影响与心血管事件相似[10]。有报道称功能独立性测量与Morse跌倒量表一样有效，Morse 跌倒量表是一种广泛使用的评估跌倒风险的工具，说明患者在跌倒时处于高风险状态[11]。慢性病的数量与跌倒风险呈正相关[12]。另一项研究表明，营养状况是社区老年人跌倒的预测因子[13]。最常见的跌倒类型是预期的生理性跌倒，患病率为78%[14]。当患者处于高风险状态时，这也是最有可能进行干预的类型。其他类型的跌倒包括意外跌倒（14%）和生理性跌倒（8%）。Morse跌倒量表的设计是为了确定患者在预期的生理性跌倒风险，在这个量表中得分超过45分的患者被认为有跌倒的风险。老年综合评估（CGA）是一个多层面的跨学科诊断过程，从疾病、体能、认知、心理和社会等层面对老年患者进行全面评估，重点在于确定老年人的自理能力、心理健康水平[15]。我们对老年高血压合并脑梗死患者进行CGA评估，同时采用Morse跌倒量表对跌倒风险进行评估，分析CGA反映的功能衰退与跌倒风险的关系。

1 材料与方法

1.1 研究对象选取2018年1月～2020年10月我院诊治的190例老年高血压合并脑梗死患者，男148例，年龄72～99岁，平均（81.4±5.8）岁，女42例，年龄73～98岁，平均（82.2±6.2）岁。纳入标准：经MRI、CT等影像学和实验室检查符合高血压合并脑梗死的诊断标准[16]；年龄≥65周岁、住院、无严重心脑血管事件和恶性肿瘤及多器官衰竭。排除标准：意识不清者；严重的脏器(心、肺、肝、肾等)功能不全者；严重感染者；病历资料不全者。每例患者都有明确的人口学特征和临床信息记录，患者均接受CGA。

1.2 研究方法CGA在患者入院当天进行，包括功能状态、认知、共病、营养和入院前处方药物数量等评估。使用Barthel指数评估日常生活活动（ADL）中的依赖程度作为功能状态[17]。认知状态通过简易精神状态检查（Mini mental state examination，MMSE）进行评估[18]，并采用老年抑郁症量表（Geriatric depression scale，GDS）[19]，采用微营养评估（Micronutrient assessment，MNA-SF）评定营养状况[20]。多重用药是指入院时使用了5种或5种以上的药物。采用Chu等[21]设计的由6个变量组成的CGA评分表。6个变量及分数分配如下：ADL（Barthel指数）＞95分为正常，计为0分；≤95分为具有依赖性，计为1分。MNA-SF＞11分为正常，计为0分；≤11分为营养不良，计为1分。GDS＜6分为正常，计为0分；≥6分为抑郁，计为1分。MMSE＞24分为正常，计为0分；≤24分为痴呆，计为1分。用药＜5种计为0分；≥5种计为1分。共病种类＜3种计为0分；≥3种计为1分。CGA评分范围从0分到6分。根据CGA的分数，患者被分为3类：低分为0～1分（CGA-T1），中分为2～3分（CGA-T2），高分为4～6分（CGA-T3）。

1.3 统计学分析采用SPSS 23.0软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料用±s表示，采用t检验，多组间比较采用方差分析；计数资料以例数或百分数表示，采用卡方检验。用Spearman秩相关分析法比较CGA评分及其构成因素与跌倒风险的相关性。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CGA不同评分患者的基线特征190例患者中，CGA评分较高的患者年龄较大，BMI较低，心血管疾病患病率较高，Morse跌倒量表评分＞45分的占比较高（P＜0.05）。在性别、糖尿病方面没有差异（P＞0.05），见表1。

表1 不同CGA分数患者的基线特征[n（%）]

2.2 CGA评分各变量与患者跌倒风险的关系在CGA评分的6个变量中，ADL≤95分、MNA-SF≤11分和MMSE≤24分的患者在有无1年跌倒史及Morse跌倒量表评分高低者之间差异有统计学意义（P＜0.05）,GDS≥6分患者有无1年跌倒史之间差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。CGA评分、GDS、多重用药及共病分别与Morse跌倒量表评分呈正相关（r=0.516、0.147、0.281、0.121，P＜0.05），ADL、MNASF、MMSE分别与Morse跌倒量表评分呈负相关（r=-0.402、-0.273、-0.252，P＜0.05）。

表2 CGA评分各变量对患者跌倒风险的评估[n（%）]

3 讨论

本研究中老年高血压合并脑梗死患者中6项CGA得分较高与跌倒风险增加相关。此外，日常活动的独立性、营养不良、认知障碍、多重用药和共病等也是CGA的组成部分，与跌倒风险相关。

虽然老年高血压合并脑梗死患者可能存在降压药物应用相关的跌倒风险[22]，但仍不确定何种类型的降压药物与跌倒相关[23]。一项为期12个月的前瞻性研究通过估算每日限定剂量来量化抗高血压药物剂量显示，更高剂量的抗高血压药物与老年人的跌倒独立相关，抗高血压药物剂量、脉压、血压控制之间存在着极大的相关性[24]，直立性低血压和跌倒风险的发生，尤其是CGA下降的老年人，仍需进一步研究。

有研究表明，功能独立性和跌倒风险增加之间存在相关性[12]。本研究结果表明，在老年高血压合并脑梗死患者中，老年综合评估表现较差与跌倒风险相关性较高。具体地说，日常生活能力差，表明一个人在处理日常生活的总体能力方面存在局限，可以将其视为一个危险因素，MMSE≤24分也可以被视为认知障碍。低MNA-SF评分定义的营养不良也构成老年高血压合并脑梗死患者跌倒的风险。此外，多重用药和老年共病也归因于高风险跌倒。Padubidri等[25]在75岁以上的墨西哥裔美国人中发现，跌倒2次及以上与6年后认知能力突然下降相关。另一项针对台湾省社区老年人的研究表明，营养状况是跌倒的独立预测因子[13]。本研究中，GDS得分较高的患者跌倒风险更高。

本研究存在一些局限性。第一，社会环境作为CGA的一个方面，可以解释跌倒风险和与跌倒相关的严重伤害，然而，我们缺乏相关信息来探讨这一潜在机制的作用。第二，虽然对老年住院患者进行CGA可以预测住院死亡和不良后果的风险，也是提高急诊老年患者存活可能性的有效方法[26]，但由于入院时的CGA分数与居家状态有部分不同，因此，近期严重心肾功能不全和恶性肿瘤未控制的患者被排除在本研究外。第三，本研究基于横断面数据，这可能受到个体间变异性或队列效应偏差的限制，需要进行前瞻性研究，以确定CGA得分较高的个体是否会增加跌倒的发生率以及是否可以根据综合老年医学评估对功能衰退进行有效干预，以避免跌倒。

总之，对于老年高血压合并脑梗死患者，CGA得分超过3分的患者有更高的跌倒风险，身心功能受损与跌倒风险增加有关。日常生活能力减退、认知能力减退、营养不良、合并症和多重用药等因素都会增加跌倒风险。