洛阳市部分新生儿耳聋基因联合听力学检查的意义

郭洁 徐帅 张杨

新生儿听力障碍发生率为1‰～3‰，绝大部分为中重度或极重度聋。目前，听力物理筛查耳声发射结合听性脑干反应被认为是最有效的物理听力筛查方式[1]。随着听力筛查的广泛开展，发现在新生儿物理听力筛查中存在一定弊端，如常规的听力筛查会遗漏一些迟发性耳聋及药物性耳聋高危患儿[2]。与传统检查相比，耳聋基因诊断拥有更高的准确性和更好的前瞻性，可使被动治疗转为主动提前预防和干预[3]。我国的基因筛查已逐步开展，已开展的基因筛查大多为4个基因常见的20个位点。本研究对遗传性耳聋基因检测进行18个常见基因100个位点筛查，试图发现本地区更多受累者与携带者，及其耳聋基因的突变类型特点。本研究选取洛阳市部分新生儿为研究对象，并对复筛阳性及耳聋基因突变者在3～6个月月龄期间行诊断性听力学检查并分析了解其听力损失特点，以了解洛阳市遗传性耳聋基因的突变类型特点以及耳聋基因联合听力筛查的意义。

1 材料与方法

1.1 研究对象选择2018年12月～2019年10月在我院产科出生的新生儿2 160例，其中男1 120例，女1 040例；年龄2～15d，平均(4.3±0.7)d。进行听力筛查及复筛，经小儿家长同意并签署同意书后，将采集的新生儿足跟血2滴密封保存，提取DNA，进行耳聋基因检测。

1.2 新生儿听力筛查及诊断出生2～3d参与筛查的新生儿在产科病房进行听力筛查，即瞬态诱发耳声发射 OAE(新生儿在自然安静的睡眠条件下，实验使用环境噪声在30dB以下)。左、右耳同时检查。耳声发射仪器显示“通过”或“参考”代表正常或不正常。如果单耳或双耳未通过将在出生后42d进行复查；若未通过则在3～6个月月龄期间进行诊断性听力学检查。

1.3 聋病易感基因筛查采集听力筛查未通过的新生儿足跟末稍血，制成滤纸干血片送博奥公司采用高通量测序技术对18个基因100个位点进行检测。18个基因分别是GJB2基因（位点有c.235delC，c.299-300delAT，c.35delG，c.176-191del16，c.167delT，c.512insAACG，c.231G＞A，c.218A＞G，c.427C＞T，c.416G＞A，c.257C＞G，c.253T＞C，c.107T＞C，c.99delT，c.94C＞T）；SLC26A4基因（位点有IVS7-2A＞G，c.2168A＞G，c.1229C＞T，c.1174A＞T，c.1975G＞C，c.2027T＞A，c.2162C＞A，c.589G＞A，c.1226G＞A，c.281C＞T，IVS15+5G＞A，c.2086C＞T，c.754T＞C，c.1079C＞T，c.259G＞T，c.1343C＞T，c.1540C＞T，c.1919G＞A，c.2000T＞C，c.679G＞C，IVS14-2A＞G，c.919-18T＞G，c.920C＞T，c.397T＞A，c.1160C＞T，c.1181-1183delTCT，c.1318A＞T，c.1336C＞T，c.1555-1556delAA，c.1586T＞G，c.1594A＞C，c.1634T＞C，c.1673A＞T，c.1717G＞T，c.1746delG，c.2054G＞T，c.2082delA，c.2107C＞G，c.227C＞T，c.230A＞T，c.269C＞T，c.334C＞T，c.349delC，c.387delC，c.404A＞G，c.439A＞G，c.697G＞C，c.812A＞G，c.412G＞T，IVS13+9C＞G，IVS14+1G＞A，IVS14-1G＞A，IVS16-6G＞A，c.1105A＞G，c.707T＞C，c.1115C＞T）；GJB3基因（位点有c.538C＞T，c.547G＞A，c.423delATT，c.497A＞G，c.421A＞G）；MT-RNR1基因（位点有m.1555A＞G，m.1494C＞T）；MT-CO1基因（位点有m.7444G＞A）；MT-TL1基因（位点有m.3243A＞G）；MT-TS1基因（位点有m.7445A＞G，m.7505T＞C，m.7511T＞C）；MT-TH基因（位点有m.12201T＞C）；DSPP基因（位点有c.52G＞T）；GPR98基因（位点有c.10088_10091del TAAG）；DFNA5基因（位点有IVS8+4A＞G）；TMC1基因（位点有c.150delT，c.1334G＞A）；MYO7A基因（位点有c.652G＞A，c.731G＞C）；TECTA基因（位点有c.4525T＞G）；DIABLO基因（位点有c.377C＞T）；COCH基因（位点有c.1535T＞C，c.1625G＞A）；MYO 15A基因（位点有c.8767C＞T）；PRPS1基因（位点有c.193G＞A，c.259G＞A，c.869T＞C，c.916G＞A）。

基因突变阳性患儿进行一代测序复查以证实。

1.4 新生儿诊断性听力学检测对复筛阳性及耳聋基因突变新生儿在其3～6个月月龄期间进行诊断性听力学检测，包括畸变产物耳声发射、听性脑干反应（ABR）、声导抗。畸变产物耳声发射检测耳蜗外毛细胞的功能异常与否。听性脑干反应检测听觉中枢和脑神经的功能异常与否。声导抗检测患儿外中耳有无异常。

畸变产物耳声发射及ABR检测使用丹麦国际听力脑干听觉诱发电位仪，以ABR波V反应阈值30dB nHL作为2～4kHz范围听力正常的指标;受试新生儿口服少量10%水合氯醛溶液入睡后取平卧位，于隔声屏蔽室内进行测试。按照ABR测试的反应阈值，将听力障碍分为:轻度（＞30dB且≤50dB nHL)、中度（50～80dB nHL)、重度(≥80dB nHL)、极重度(＞90dB nHL或对刺激声无反应)。声导抗使用美国GSI声导抗检测仪。

1.5 两种筛查模式联合检查流程图总结实际工作中遇到的情况，本研究制定出我院听力筛查联合耳聋基因筛查流程图（见图1）。其中高危因素主要指[4，5]:①早产儿，极低体重儿；②超过换血指征的高胆红素血症；③有新生儿窒息史；④曾有围产期感染；⑤家族中有先天性耳聋者；⑥细菌性脑膜炎；⑦颅脑畸形；⑧妊娠期或新生儿期应用耳毒性药物，如氨基糖甙类抗生素；⑨孕前父母曾有放射性物质接触史；⑩新生儿重症监护(NICU)时间≥24h。

图1 听力筛查联合耳聋基因筛查流程图

1.6 统计学方法采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计数资料用率表示，采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 听力筛查及耳聋基因筛查结果对2 160例新生儿进行听力筛查，初筛阳性率为3.75%（81例），42d后复筛阳性率为1.81%（39例）。耳聋基因筛查结果显示基因突变116例，阳性率为5.37%。耳聋基因突变患儿的听力筛查阳性率为9.48%（11/116）,耳聋基因筛查通过新生儿的听力筛查阳性率为4.89%（100/2 044），耳聋基因突变患儿的听力筛查阳性率明显高于耳聋基因筛查通过新生儿的（χ2=0.032，P＜0.05）。耳聋基因筛查结果见表1，其中3例患儿GJB2基因杂合突变2个位点c.235 delC和c.299-300delAT，1例患儿GJB2基因杂合突变2个位点c.235 delC和c.176-191del16，1例患儿SLC26A4基因杂合突变2个位点IVS7-2A＞G和c.2162C＞A。本研究洛阳地区新生儿耳聋基因筛查GJB2基因变异率最高，为2.73%（59/2 160），其中c.235delC（44例）是GJB2最常见的变异位点。第2位是SLC26A4，基因变异率是1.39%（30/2 160），它的最常见的变异位点是IVS7-2A＞G（15例）。第3位是GJB3，基因变异率是0.79%（17/2 160），它的最常见的变异位点c.538C＞T（14例）。

表1 突变的耳聋基因检测结果

2.2 诊断性听力学结果对复筛阳性的39例患儿及耳聋基因突变116例患儿均进行诊断性听力学检查。19例确诊为新生儿听力损失，先天性听力损失检出率为0.88%(19/2 160)。19例听力损失患儿中，双耳听力损失 13例(中度及中重度8例，重度2例，极重度3例)，左耳听力损失4例(中度及中重度2例，重度1例，极重度1例)，右耳听力损失2例(中度及中重度1例，重度1例)。其中外耳道闭锁伴Michel畸形1例，Mondini畸形伴耳蜗前庭神经发育不良1例，大前庭导水管综合征1例，声导抗B型鼓室图影像学显示中耳乳突炎4例。19例听力损失患儿随访至1岁，其中2例重度耳聋和1例极重度耳聋在10～12月月龄期间在我院行电子耳蜗植入，此3例患儿均为双耳听力下降者；4例中度耳聋患儿随访半年后复查听力好转至轻度耳聋。

3 讨论

目前，听力物理筛查主要方式是耳声发射结合听性脑干反应[6]。但是听力物理筛查检查受耳道清洁不彻底、中耳积液、患儿哭闹不配合以及神经系统发育尚未完善等多种因素影响，存在较高的假阳性率，而且会遗漏一些迟发性耳聋及药物性耳聋高危患儿，并且有时随访机制的不完善导致初筛不通过的新生儿的复筛率很低，从而不能对其进行有效的指导和治疗，因聋致哑，给患儿和社会带来巨大负担[7～9]。耳聋基因筛查可以明确耳聋分子病因，为耳聋遗传咨询提供了科学的理论依据，与听力筛查有较好的互补作用。本研究2 160例新生儿中，耳聋基因突变患儿的听力筛查阳性率明显高于耳聋基因筛查通过新生儿的（χ2=0.032，P＜0.05）。对复筛阳性及耳聋基因突变患儿进行诊断性听力学检查后，其中2例重度耳聋和1例极重度耳聋在10～12月月龄期间在我院行电子耳蜗植入。说明两种筛查联合应用提高了耳聋异常发现率，使耳聋从患病后被动治疗转为主动提前预防和干预，而且重度及极重度耳聋患儿能够早期发现听力损失可以尽早在言语学习期间施行人工耳蜗植入术，从而避免因耳聋导致语言发育障碍。

本研究对遗传性耳聋基因检测进行18个基因100个位点筛查，试图发现更多受累者与携带者。本研究患儿有5.37%存在耳聋基因突变，前3位突变基因类型分别为GJB2（c.235delC），SLC26A4（IVS7-2A＞G），GJB3（c.538C＞T），是洛阳地区的热点突变。本研究中耳聋基因突变的检出率高于我国一些其他地区，考虑与检测基因与位点较多有关[10，11]。GJB2基因是我国导致遗传性耳聋最常见的耳聋基因，能引起感音神经性聋[7]。它有4种常见的突变形式c.235delC、c.299delAT、c.176del16和c.35delG，约占总突变种类的88%[12～14]。本研究中GJB2（c.235delC）亦为主要基因突变类型，与国内其他报道相同[9～13]。SLC26A4基因突变可使内淋巴囊和前庭水管扩大，患儿常因颅内压增高后受外力而致聋，可导致迟发性波动性耳聋[15，16]。该基因亦属常染色体隐性遗传，我们对于此类携带者给予生活提示卡并追踪随访。解放军总医院聋病分子诊断中心进行全国范围的聋病分子流行病学调查确定了GJB2、SLC26A4、线粒体基因 mtDNA（A1555G和C1494T突变）是导致中国大部分遗传性耳聋发生的3个最为常见的耳聋基因[3，7，8]。而本研究发现洛阳地区第3位耳聋基因是GJB3（c.538C＞T），与郑锦等[17]报道一致。

综上所述，耳聋基因筛查与听力筛查相辅相成，可帮助临床医生及早发现可能存在听力损失的耳聋新生儿，有利于降低有迟发性耳聋风险新生儿的耳聋发病率，为有药物性耳聋潜在风险的新生儿提供终生用药指导，对早发现的耳聋患儿给予干预治疗。但如何形成较全面规范的方案进行新生儿听力联合耳聋基因筛查、评估、随访及为患儿家长提供咨询，有赖于耳科、儿科、产科等学科的共同努力。