老年股骨转子间骨折患者内固定术后谵妄相关危险因素的回顾性研究

孙卫振

(开封东原康复医院，河南 开封 475400)

谵妄是发生于中枢神经系统的急性可逆性精神状态改变，临床症状表现为注意力集中障碍、认知功能降低、记忆力减退及意识障碍。谵妄发病具有波动特征，通常高于发老年人群，已经成为影响老年患者术后生活质量的重要因素[1]。研究显示，脊柱、髋、膝关节置换等大型手术谵妄并发症发病率较高，且与年龄正相关；提示老年骨科手术患者应该警惕术后谵妄发生风险[2]。股骨转子间骨折临床上多采用股骨近端髓内钉内固定术治疗，而术后谵妄可推迟患者出院时间，影响术后功能训练进程，增加院内感染、深静脉血栓等并发症发生率。因此，筛选老年股骨转子间骨折患者术后发生谵妄的独立危险因素具有重要临床意义，为股骨近端髓内钉内固定术后预防谵妄发生提供理论依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2017年6月～2020年7月开封东原康复医院住院的股骨转子间骨折患者共153例，纳入标准：符合美国骨科医师学会(AAOS)髋部骨折临床指南诊断标准；患者年龄>60岁；X线检查诊断转子间骨折；新鲜闭合性骨折(骨折时间≤24 h)；均行股骨近端髓内钉内固定术；患者及家属签署知情同意书。排除标准：开放性骨折；血液系统疾病；合并病理性因素骨折者；凝血异常；既往髋关节损伤；合并严重神经、血管损伤；感染性疾病；精神病史。入选患者根据股骨近端髓内钉内固定术后是否发生谵妄将其分为两组，对比分析基线资料(表1)。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 方法

参照《精神病的诊断和统计手册第4版》中谵妄诊断量表(CAM)诊断谵妄状态。记录患者性别、年龄、身体质量指数(BMI)等基线资料，收集患者术前白细胞水平、血红蛋白水平等实验室生化指标；手术资料：手术时间、术中失血量及术后深静脉血栓等。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 患者基线资料比较

老年股骨转子间骨折患者共153例，均行内固定手术治疗，其中术后谵妄患者29例(19.0%)，术后未出现谵妄的患者124例(81.0%)，两组患者年龄、NYHA心功能分级、ASA评分、白蛋白水平、白细胞水平、糖尿病史、卒中/TIA史及术中失血量比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2 多因素Logistic回归模型分析

将潜在变量纳入Logistic回归模型，采用向前逐步回归分析(LR)分析，调整协变量(白细胞、术中失血量)后结果显示，年龄(HR=1.354，95%CI(0.615～2.261)，P<0.05)、ASA评分(HR=4.354，95%CI(0.983～6.215)，P<0.05)、糖尿病史(HR=3.245，95%CI(1.032～5.012)，P<0.05)是老年股骨转子间骨折患者内固定术后谵妄发生的独立危险因素。

表2 多因素Logistic回归模型分析

3 讨论

有研究发现，行髋关节置换手术的老年骨折患者术后谵妄的发病率高达53.5%，且术后谵妄患者更容易合并肺部感染、下肢血栓等并发症[3，4]。本研究153例老年股骨转子间骨折患者术后谵妄发生率19.0%，显著低于国内外其他报道，考虑与手术类型有关，股骨近端髓内钉内固定手术创伤远低于髋关节、膝关节置换等大型手术。

本研究显示，年龄是老年股骨转子间骨折患者术后谵妄发生的独立危险因素，考虑可能与老年患者脑功能衰退有关，且老年患者平均卧床更长，消化系统及呼吸系统更加容易受损，继而脑细胞缺血、缺氧导致谵妄[5]。因此，临床医生应该充分考虑高龄患者术后谵妄发生风险，术后早期尽早下床活动，减少卧床时间，术后可采用多模式镇痛措施，对于降低术后谵妄发病率具有积极意义。

麻醉医生能够根据ASA评分评估手术风险，本研究发现，ASA评分>2级是老年股骨转子间骨折患者术后谵妄的独立危险因素。ASA评分>2级的老年手术患者机体代偿能力下降，手术前后高应激状态促使糖皮质激素、儿茶酚胺等大量释放，导致体内水、电解质代谢紊乱；另外，ASA评分>2级是老年患者退化型疾病等基础合并症较多，部分患者存在不同程度睡眠障碍，而手术麻醉加重部分基础疾病[2]。因此，老年患者术前应全面评估机体状况，充分做好术前准备、严密观察生命体征，降低手术并发症发生风险。

谵妄的发生假说机制之一是神经代谢紊乱，而糖尿病作为常见代谢性疾病可能影响脑组织及神经元糖代谢水平。其他研究也证实了既往糖尿病史的患者谵妄发生率高于血糖正常者，并发现术后谵妄患者脑细胞葡萄糖代谢率降低[3-5]。同时，谵妄能够反过来影响血糖调控，因此，对于行股骨近端髓内钉内固定术的老年患者应该重视血糖控制，术后严密监测血糖水平。

综上所述，高龄、美国麻醉师协会麻醉评分(ASA)>2及高血糖是股骨近端髓内钉内固定术后谵妄发生的风险因素。