直接抽吸取栓术与机械支架取栓术在急性颅内血管闭塞中的疗效对比

简能日，周轩，罗一纯，高荣慧，胡航佳，胡发云

卒中是严重影响人类健康和生命质量的一类疾病。全球25岁以上人群中，卒中终身罹患风险约为25%[1]，其中以急性颅内血管闭塞为主。现多项临床研究结果表明，血管内机械取栓是治疗急性颅内血管闭塞的有效手段[2-5]；但机械支架取栓在临床中还须面对诸多难题，如血管再通过程中容易造成血管机械性损伤和血栓碎裂等。直接抽吸取栓术（a direct aspiration first-pass technique，ADAPT）是近年来一种新型血管内取栓方式，能否将ADAPT技术作为常规支架取栓的替代技术用于一线治疗尚无定论。本研究针对ADAPT技术与机械支架取栓术治疗急性颅内血管闭塞的有效性和安全性进行对比分析，为介入手术方式的选择提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性纳入2019年3-12月于四川大学华西医院连续收治的急性颅内血管闭塞患者，按照手术方式不同分为ADAPT组和支架组。纳入标准：①年龄≥18岁；②发病后进展较快，发病时间≤6h；③术前经DSA证实为颅内大血管闭塞；④NIHSS≥6分；⑤符合取栓适应证，均完成取栓治疗，且患者资料齐全；⑥患者或家属已签署急诊取栓手术知情同意书。排除标准：①脑出血或其他颅内疾病；②头颅CT提示大面积脑梗死；③有出血性脑血管病史或出血倾向；④对造影剂过敏。

1.2 基线资料收集 收集研究对象的一般资料，包括患者的年龄、性别、血管危险因素（冠心病、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、饮酒、心房颤动）、卒中分型及术前NIHSS评分。其中吸烟定义为平均每天吸烟≥5支，持续至少1年；饮酒定义为平均每天酒精摄入≥24 g，持续或累积至少1年。

1.3 手术方法 对于处于时间窗内无禁忌证的闭塞患者首选静脉溶栓治疗，所有患者的介入治疗手术均由一名10年以上工作经验的神经内科主治医师完成。ADAPT技术：①给予患者全身麻醉后常规消毒铺巾，先行右侧股动脉穿刺，置入8F血管鞘，进行脑动脉血管造影，明确血管闭塞部位。②然后用超滑导丝带衬管引导下将6F Neuron MAX导管引至血管闭塞近处，路径图下采用Synchro微导丝-微导管-ACE血栓抽吸导管同轴技术，将ACE血栓抽吸导管引至血管闭塞部位，准确定位后将抽吸导管直接连接Penumbra负压抽吸泵，抽吸系统内无血流，证实与血栓结合。此时，将导管轻轻推进1～2 mm，以确保与血栓牢固接合。③持续负压抽吸90 s，如果未发现流经系统的血流，则保持负压抽吸状态下缓慢取出ACE抽吸导管，直至负压泵连接管内血流速度恢复正常，可抽吸多次（每次操作流程相同），若抽吸3次后仍无法实现血管再通，可以考虑经抽吸导管释放Solitaire FR支架（4 mm×20 mm）进行补救。

机械支架取栓：①给予患者全身麻醉后常规消毒铺巾，先行右侧股动脉穿刺，置入6F血管鞘，进行脑动脉血管造影，明确血管闭塞部位。②然后在超滑导丝引导下将6F指引导管引至血管闭塞近处；路径图下采用Synchro微导丝带引微导管顺利通过血管闭塞部位，微导管造影显示远端血管通畅，选择Solitaire FR支架准确定位于闭塞段打开。③观察5 min后缓慢拉出支架进行取栓，最后复查造影，若仍未实现血管再通，可重复上述操作。

1.4 疗效评估与随访 ①比较两组穿刺-血管再通时间，以股动脉穿刺至再通时间定义为穿刺-血管再通时间。②采用mTICI评估两组术后血管再通率，术后即时观察血管再通情况，以mTICI≥2b级定义为全部血管再通。③比较两组入院时和术后1周NIHSS评分，并进行统计学分析。④比较两组一次完全再通率及一次完全再通手术时间，对闭塞部位进行第一次抽吸，血管内治疗影像技术指标以再通后血流分级mTICI≥2b级定义为一次完全再通。⑤比较两组术中血栓逃逸及术后颅内出血发生率。术中血栓逃逸定义为血管再通过程中出现任何未受累区域的、可见的血管新发栓塞；症状性颅内出血定义为术后22～36 h内头颅CT扫描显示颅内出血，并且有神经功能缺损（NIHSS增加≥4分）。⑥术后90 d保持门诊或电话随访，采用mRS评价患者预后，以mRS≤2分判定为预后良好。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的以M（P25～P75）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 本研究最终纳入106例急性颅内血管闭塞患者，年龄24～90岁，平均69.6±13.5岁，男性51例（48.1%）；其中ADAPT组46例，支架组60例。两组年龄、性别、血管危险因素、卒中分型及术前NIHSS评分差异均无统计学意义（表1）。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组血管内治疗比较 ADAPT组穿刺-血管再通时间短于支架组（P=0.036），一次完全再通手术时间短于支架组（P＜0.001）。ADAPT组90 d预后良好（mRS≤2分）比例高于支架组（P=0.007）。两组静脉溶栓、一次完全再通、全部闭塞血管再通比例，术后1周NIHSS评分，术中血栓逃逸及症状性颅内出血发生率差异均无统计学意义（表2）。

表2 两组血管内治疗比较

3 讨论

ADAPT作为一种新型技术，其技术要求相对简单，仅需将抽吸导管引导至闭塞处，然后进行负压抽吸即可。通常不需要穿过闭塞部位，并且在大多数情况下无须使用其他设备。如果仅予患者直接抽吸取栓治疗效果欠佳，可再用支架进行补救取栓。而目前以支架取栓为主的血管内治疗是急性大血管闭塞的主要方案，将取栓支架送至血栓部位，取栓支架释放后会自动弹开，与血管壁贴合，嵌入血栓，最后术者将取栓装置缓慢拉出，从而达到治疗效果。本研究结果显示，ADAPT组与支架组一次完全再通、全部闭塞血管再通，入院时和术后1周NIHSS评分及症状性颅内出血发生率差异均无统计学意义。结果表明采用ADAPT技术治疗急性颅内血管闭塞患者，与常规支架取栓术具有相似的疗效，这与相关研究结果[6-7]一致。另外，ADAPT组穿刺-血管再通时间、一次完全再通手术时间及mRS评分方面均优于支架组，提示ADAPT技术在颅内血管取栓中效果较佳。相关研究结果显示，采用ADAPT与支架取栓术在手术时间方面差异无统计学意义，这与本研究结果不符，分析可能原因为本研究中ADAPT组一次完全再通患者比例达到41.3%，且一次完全再通手术时间仅为37.2±12.4 min，这极大地缩短了患者的总体手术时间[8]。相关研究结果表明，对于急性颅内血管闭塞患者，机械支架取栓能获得较好的血管再通率及临床预后[9-10]。在本研究结果中，ADAPT组患者预后良好比例高于支架组，这也与国外相关研究结果一致[11-12]。分析原因可能为，采用机械支架取栓时，在植入支架过程中，会对血管内壁造成损伤，最终导致血管夹层等术后并发症；而ADAPT的再灌注导管系统有更好的可导航性及柔韧性，可以避免对血管内壁的损伤，从而使导管可以进入到血管更远端的闭塞部位，对血栓实施负压抽吸。

从理论方面分析，ADAPT技术可以降低患者术中血栓逃逸发生率[13-14]，因为常规支架在取栓时需要先用导丝穿过血栓凝块，以及在拔出过程中，由于支架网眼结构等因素，会导致血栓碎裂，从而造成血栓逃逸，并可能使血栓进入其他血管区域，而使用ADAPT技术很少会造成血栓逃逸，通常可以一次性抽吸整个血栓凝块，如果造成血栓破裂，血栓通常足够大且距离较近，可以使用较小抽吸导管再次进行抽吸取栓[15]。但本研究中两组术中血栓逃逸发生率差异无统计学意义，这可能与亚洲人群血管粥样硬化比例较高、血栓凝块的成分及样本量较小等因素有关。

综上所述，本研究结果表明采用ADAPT技术较支架取栓治疗急性颅内血管闭塞患者，手术时间更短，预后良好比例更高。本研究还存在一定的局限性，首先，本研究是回顾性研究，手术方式的选择依赖于医师对患者病情的判断；其次，部分患者在血管内治疗前进行了静脉溶栓治疗，且研究样本量较小，均可能使结果产生一定偏倚。因此，后续还需要进行大样本的前瞻性研究进一步验证本研究结果。

【点睛】本研究旨在分析ADAPT技术与机械支架取栓术在急性颅内血管闭塞中的有效性和安全性。研究结果表明，采用ADAPT技术治疗急性颅内血管闭塞患者，手术时间更短，临床预后更好。