扩张型心肌病合并心腔内血栓患者的临床特点分析

翟玫，黄丽燕，王运红，邹长虹，周琼，黄燕，赵雪梅，田鹏超，张宇辉，张健

扩张型心肌病（DCM）是最常见的心肌病类型之一。参照2018 年中国DCM 诊断和治疗指南[1]，DCM 定义为以心室扩大和心肌收缩功能降低为特征，发病时除外高血压、心脏瓣膜病、先天性心脏病或缺血性心脏病。酒精性心肌病、围生期心肌病（PPCM）归类为获得性DCM。DCM 合并心腔内血栓（心内血栓）在临床工作中并不少见，且心内血栓是DCM 患者发生血栓栓塞事件的一个重要原因。本研究针对我院2007 年以来收治的诊断DCM 合并心内血栓的患者的临床特点进行总结和分析，旨在探讨这一患者群的发病特征。特发性DCM 与获得性DCM 在病因上不同，但在心脏基本病理改变上相同，故本文将两者合并讨论。

1 资料与方法

研究对象：连续入选2007 年4 月至2018 年6月于中国医学科学院阜外医院心力衰竭（心衰）中心重症监护病区住院，符合入选标准而不符合排除标准的患者。入选标准：（1）按照2018 年中国DCM 诊断和治疗指南[1]诊断标准，诊断为DCM 或PPCM或酒精性心肌病的患者。DCM 诊断标准为：左心室舒张末期内径＞ 5.0 cm (女性)或＞5.5 cm (男性)；左心室射血分数（LVEF）＜45%（Simpsons 法）；发病时除外高血压、心脏瓣膜病、先天性心脏病或缺血性心脏病。PPCM 诊断标准为符合 DCM 临床诊断标准，发生于妊娠期的最后1 个月或产后5 个月内的特发性心肌疾病；酒精性心肌病诊断标准为符合DCM 临床诊断标准，长期大量饮酒（女性＞ 40 g/d，男性＞ 80 g/d，饮酒＞5 年）[1]。（2）本次住院期间经超声心动图、心脏CT 或心脏磁共振成像证实存在心内血栓。排除标准：（1）年龄小于14 岁；（2）基线资料不完整者。

研究方法：回顾性收集患者入院基线的人口学资料、检验/检查指标、主要合并症、药物应用、心内血栓分布等信息。心内血栓分布信息依据发现血栓的影像学结果判定，经胸超声心动图评估心脏功能及心脏结构。心肌致密化不全（NVM）为遗传性心肌病，可表现为DCM，本研究中将其归类为获得性DCM。

统计学方法：采用SAS 9.4 统计软件进行统计学分析。正态分布的计量资料用±s表示，非正态分布的计量资料用中位数（P25，P75）表示；分类变量用频数及百分比（%）表示。多组间通过趋势检验分析变化趋势。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 277 例患者的基线特征（表1）

表1 277 例扩张型心肌病合并心内血栓患者基线特征[例(%)]

研究共入选277 例患者，男性203 例（73.3%），年龄（42.6±13.6）岁；其中特发性DCM 230 例（83.0%），获得性DCM 47 例（17.0%），包括PPCM 17 例（6.1%）、酒精性心肌病18 例（6.5%）、NVM 12例（4.3%）。25.6%患者合并心房颤动（房颤）/心房扑动（房扑）。

DCM 患者的N 末端B 型利钠肽原水平高达3 667（1 627，7 159）ng/L。共有192 例（69.3%）患者接受口服抗凝药治疗，其中55.6%患者使用华法林，13.7%患者使用新型口服抗凝药。使用抗血小板药物（包括阿司匹林、氯吡格雷）的患者38 例（13.7%），抗血小板药物联用抗凝药物的患者15 例（6.7%）。超过50%患者接受了射血分数降低心衰的标准治疗，其中袢利尿剂和螺内酯使用比例最高，分别为80.5%和79.4%，其次为β 受体阻滞剂（78.3%）。

2.2 DCM 患者心内血栓分布特点

DCM 患者心内血栓主要见于左心室（77.6%），其次为左心房（20.2%）和右心房（7.6%），右心室血栓占比极低（0.7%）。左心室血栓分布部位主要在心尖部（占左心室血栓患者90.1%）。此外17 例（6.1%）患者为多房室血栓，其中10 例（3.6%）为左心房和左心室均有血栓，4 例（1.4%）为左心室和右心房均有血栓，2 例（0.7%）为双心房血栓，1 例（0.4%）为双心房和左心室有血栓。

2.3 不同DCM 患者心内血栓的部位分布特点（表2）

表2 277 例扩张型心肌病患者心内血栓部位分布特点[例(%)]

不同类型DCM、伴不同合并症的DCM 患者的心内血栓分布不同。特发性DCM、NVM、PPCM、酒精性心肌病患者的心内血栓均主要分布于左心室，其中PPCM 患者心内血栓全部见于左心室，其次是NVM 患者（83.3%）。合并房颤/房扑的DCM 患者的心内血栓主要分布于左心房（53.5%），其次为左心室（31.0%）；DCM 合并糖尿病患者的左心室血栓和左心房血栓的比例分别为52.5%和40.0%。

不同NYHA 心功能分级、不同LVEF 的DCM患者的心内血栓分布不同。本研究纳入的主要为NYHA 心功能Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ级患者。NYHA 心功能分级越高，心内血栓分布在左心室的比例越高（趋势检验P＜0.05），分布在左心房的比例越低（趋势检验P＜0.05）。左心室血栓更多见于LVEF 明显降低的患者，LVEF ≥40%、30%≤LVEF ＜40%、LVEF＜30%患者发生左心室血栓的比例分别为38.1%、62.5%和83.1%（趋势检验P＜0.01），而左心房血栓在LVEF ≥40%、30%≤LVEF ＜40%、LVEF ＜30%的患者分布比例分别为52.4%、37.5%、11.2%（趋势检验P＜0.01）。

3 讨论

心内血栓大多发生于有基础心脏病的患者，并且是尸检中较常遇到的情况。Vaideeswar 等[2]对11 724 例尸检结果进行分析，发现276 例（2.4%）合并有心内血栓。DCM 是心衰最常见的原因之一，也是心脏移植的最常见适应证，估计患病率为40 例/10 万人，年发病率为7 例/10 万人[3]，中国心衰注册登记研究（China-HF）显示DCM 占住院心衰患者16%[4]。大多数DCM 患者以心衰为主要症状，部分患者可能以血栓栓塞事件为最初表现[3]，而心内血栓是栓塞事件的重要原因之一。目前关于成人DCM患者心内血栓研究有限，既往曾有儿童DCM 心内血栓影响患者预后的报道[5]，相关研究显示，儿童DCM 患者发生心内血栓的比率为5%[6]。虽然发生率不高，可一旦发生往往引起致命后果，故需要临床工作者予以重视。

本研究显示，DCM 患者心内血栓主要分布于左心室，尤其是PPCM 和NVM 患者左心室血栓更多见。这与DCM 患者的主要病理生理改变相关，包括左心室扩张明显伴心室重构，心肌收缩功能降低，心室充盈障碍和舒张末期压力增加等[3]，心肌运动异常使得心内血流瘀滞，血流涡流形成；同时心衰患者本身可呈现高凝状态[7]，以上机制可触发凝血系统激活并导致纤维蛋白聚集，形成心室内血栓[8]。PPCM 相较其他类型心肌病发生心内血栓几率更高，因为妊娠本身就会引起高凝状态，既往病例报道也显示PPCM 心内血栓多为左心室血栓[9]，与本研究结果一致，这可能与PPCM 患者病程相对短，主要引起左心室增大、合并房颤/房扑的比例相对较低（本研究中为11.8%）有关。NVM 解剖特点为心肌由稍厚的海绵状非致密心内膜层和较薄的致密心外膜层组成[10]，心室腔内存在粗大的肌小梁和深隐窝间隙，心内膜下间隙大多可到达心外膜[11]。由于肌小梁深部隐窝的血流缓慢，故理论上NVM 患者易患心内血栓，全身血栓栓塞的风险增加，但是，目前尚没有可靠的证据支持这一假设[12]。因NVM 多累及左心室，我们的研究也发现NVM 患者心内血栓主要于左心室。

本研究发现，在DCM 合并心内血栓患者中，随LVEF 降低，心功能恶化，左心室血栓分布增高，而左心房血栓分布降低。这与既往研究结果类似。既往研究显示左心室舒张末期内径增加（＞60 mm）、低LVEF 是血栓形成的独立预测因子。Sharma 等[13]连续观察144 例左心室功能严重受损的患者，发现28 例合并左心室血栓，发生率高达19.44%。一项基于超声心动图发现左心室血栓的研究（n=128）显示，最常见的诱发因素为心衰（68.5%），LVEF ≤40%[14]。因此，对于LVEF 越低的患者，应当关注左心室血栓的发生。

本研究中，总体抗凝率达69.3%，高于文献报道房颤及心衰合并房颤患者的抗凝率[4,15]，这也反映临床医生对这一问题有一定程度的重视。目前针对心内血栓的治疗尚无统一标准，药物主要包括肝素、华法林和新型口服抗凝药。但对于DCM 患者合并心内血栓患者，如何选择安全有效的治疗药物，以及治疗疗程都是需要进一步探讨的问题。

据我们所知，本研究是首个针对成人DCM 合并心内血栓患者的研究，为了解这一人群的临床特点提供了有力的循证医学证据，为开展后续相关干预性研究提供依据，对临床工作者在该人群的观察及干预要点有重要提示意义。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突