希氏束旁心律失常的射频消融治疗

李枚娟 黄卫斌

导管消融治疗快速性心律失常具有较高的成功率,但起源于希氏束旁的心律失常并不多见,且因解剖位置特殊,消融易导致房室阻滞等风险,目前相关资料较少。 鉴于此,我们回顾了本中心4年的相关资料,总结了起源于希氏束旁心律失常的发病率、类型、消融靶点的分布,以及消融的方法、成功率和安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取 2016年 1 月 1 日至 2019年 12 月 31 日本中心因心律失常接受心内电生理检查+射频消融术治疗的3 933例患者,电生理检查提示希氏束旁心律失常的患者有71例(1.8%)。 其中,男32例(45.1%)、女 39例(54.9%),平均年龄(38. 5 ±18.5)岁。 12例合并高血压病史,术前检查均排除器质性心脏病。

1.2 电生理检查和消融方法

术前患者均签署手术同意书,术前停用抗心律失常药物5 个半衰期以上。 常规消毒铺巾,术中放置冠状静脉窦、希氏束、右心室心尖部的标测电极。术中在Carto3 或Ensite Velocity v4.0 三维标测系统指导下构建电解剖图并标记希氏束,程序刺激或异丙肾上腺素诱发心律失常发作,并鉴别心律失常。将标测靶点位于希氏束旁1 cm 范围内的心律失常定义为希氏束旁心律失常。 采用温控模式,设置功率35 W、温度53 ℃。 采用滴定式消融治疗策略:消融功率从5 W 开始,每5～10 s 增加5 W;根据PR间期、交界性心律出现情况逐渐增加至最大功率,巩固消融至90 s;一旦出现PR 间期延长、加速性交界性心律、室房分离等损伤希氏束的情况,立即停止消融。 继续观察,若患者心律失常能够恢复,且消融不彻底,则需重新滴定消融;如认为消融有效,则巩固消融至90 s。 经电生理检查证实,若右侧靶点处存在明显的希氏束电位或消融无效,则需穿刺股动脉逆行进入左侧无冠窦、右冠窦等毗邻部位进行靶点标测,根据电生理检查结果送消融导管至相应靶点进行消融,部分患者需左右侧联合消融。

1.3 消融终点

观察30 min,若为B 型预激,则预激波消失且无法诱发心动过速发作;若为室性早搏(室早),则无相同形态室早发作;若为室速、隐匿性房室折返性心动过速、房性心动过速(房速),则无法诱发心律失常。

1.4 随访方案

所有患者消融术后1 周、1 个月、3 个月、半年、1年及此后每年均行心电图和24 h 动态心电图检查。 所有病例采用门诊及电话方式随访。

2 结果

希氏束旁心律失常中,各种类型心律失常的分类及消融部位、成功率如表l 所示。

表1 71例希氏束旁心律失常患者心律失常类型及消融部位、成功率Tab.1 The type of arrhythmias, and site and success rate of ablation in 71 patients with para-Hisian arrhythmias

3 933例行射频消融治疗的患者中,电生理检查提示希氏束旁心律失常的患者71例,占1.8%。 71例患者中,隐匿性房室旁道13例,显性房室旁道(B型预激)24例,房速 10例,室早 21例,室速 3例。均在Carto3 或Ensite Velocity v4.0 三维系统指导下行射频消融。 71例患者中14例术中未成功,其中,10例因消融无效或距离希氏束太近,消融过程中出现交界性心律、一过性房室阻滞或靶点上存在明显的希氏束电位,术者放弃;1例因家属不接受风险而拒绝手术;3例因手术并发症中止手术。 71例患者射频消融术后平均随访(32 ±8)个月,1例房速复发,56例消融成功,成功率78.9%(56/71)。 术中1例左侧高位间隔室速术中出现三度房室阻滞,2例右侧希氏束旁室早出现交界性逸搏心律,并发症发生率4.2%(3/71)。 56例消融成功的患者中,术中于右侧消融成功者占64.3%(36/56),于左侧消融成功者占28.6%(16/56),左侧+右侧联合消融成功者占7.1%(4/56)。 由此可见,射频消融治疗希氏束旁心律失常绝大多数可以消融成功,且安全有效。

3 讨论

希氏束是房室结的延伸部分,为长约15 mm、宽约3.5 mm 的索状结构,穿过中央纤维体,沿室间隔膜部左侧下行,分为左右束支。 左前斜45°,三尖瓣环1～2 点、二尖瓣环10～11 点位置与希氏束毗邻［1］,因此,右冠窦、无冠窦与希氏束关系密切。 本研究中,在 Carto3 或Ensite Velocity v4.0 三维系统指导下详细构建了希氏束附近的解剖结构,标测最大希氏束电位区域,同时结合激动标测和(或)起搏标测,明确了心律失常的起源点,测量起源点与最大希氏束电位的距离。 若两者距离＜5 mm 或靶点处存在明显的希氏束电位,则需进一步评估消融风险。 部分患者在右希氏束旁未标及理想靶点或消融无效时,建议经主动脉逆行途径或穿刺房间隔途径,到左侧毗邻结构(如无冠窦、右冠窦等)内进行标测和消融,必要时可放弃手术,且在消融过程中应尽量避开希氏束区域。

希氏束旁旁道是一种特殊类型的右前间隔旁道,结合体表心电图、常规X 线标测及三维指导标测,可精确定位旁道前传或逆传时最早心室、心房激动。 消融时精确控制消融导管头端与希氏束间的位置,可减少对传导系统的损伤。 希氏束旁旁道消融能否成功,不仅取决于导管的稳定性,而且与术者能否巧妙借助周围的临近途径有关(如采用三尖瓣瓣下消融可提高安全性)［2］。 本研究中,希氏束旁旁道心律失常发病率最高,占52.1%(37/71);在这37例患者中,仅3例因距希氏束太近而放弃消融;34例(91.9%)消融成功,其中,于右侧希氏束旁消融成功27例,左侧无冠窦消融5例,右侧希氏束旁与左侧无冠窦联合消融2例:绝大多数可于右侧希氏束旁消融成功。 随着绿色电生理的发展,零射线技术逐渐应用于希氏束旁旁道消融。 目前,国内有研究表明,零射线T3D 技术应用于希氏束旁旁道消融术安全可靠,且能显著减少X 线曝光时间,值得临床推广［3］。

2004年Tada 等［4］首次报道了经主动脉无冠窦内,成功消融起源于希氏束旁的局灶性房速。 2006年 Ouyang 等［5］、马坚等［6］均报道了经无冠窦消融前间隔房速,证实前间隔房速的病灶可能更邻近于主动脉无冠窦。 2010年梁延春等［7］报道了经主动脉无冠窦内射频消融局灶性房速的可行性。 Gami等［8］研究表明,主动脉窦内不存在心房肌组织,但无冠窦位于主动脉窦后方,其后与房间隔前上部、左房和右房部分组织相邻,于此处能消融房间隔前上部心房肌组织,从而终止该处起源的房速。 在本研究中有10例希氏束旁起源的房速,其中2例于右侧希氏束旁消融(术后随访复发1例),8例于无冠窦消融均获成功。 因此,对于希氏束旁房速,在右希氏束旁未标及理想靶点或消融无效时,建议到无冠窦内进行标测和消融。 本研究还提示,无冠窦处多可标测到较希氏束更早的心房波,且记录不到希氏束电位。

右侧希氏束旁起源的室早或室速的图形与自身窦性心律的QRSε波形极其相似,而左侧希氏束旁起源的室早或室速多表现为不完全性右束支阻滞图形,可根据图形表现初步判断左右束支起源［9］。既往文献报道,与右室流出道及三尖瓣环游离壁起源的室早相比,右侧希氏束旁室早的射频消融成功率较低［10］。 国内研究提示,与三尖瓣上消融相比,导管反“C”弯或“4”字形至三尖瓣隔瓣下,能使消融导管获得更稳定的贴靠;必要时可选用可调弯鞘协助消融导管到位,能明显提高成功率［11］。 三尖瓣瓣下消融可作为右侧希氏束旁室早的常规治疗方案,且具有良好的安全性。 尽管冷冻消融被认为是更安全的,但对于希氏束旁室早射频消融的有效性和安全性尚缺少报道［12］。 有研究称,高电压起搏能提高希氏束旁室早射频消融的有效性,并降低房室阻滞的风险［13］。 尽管希氏束旁室早发病率低,但可引起心肌病。 成功的希氏束旁室早消融可以使心肌功能恢复［14］,令患者获益。 本研究中,室早消融成功率仅52.4%(11/21),失败的病例中有8例因距希氏束太近,术者放弃消融。 实际消融患者为13例,术中均采用Agilis 鞘管于三尖瓣瓣下消融,实际消融成功率 84.6%(11/13),与 Van Herendael 等［10］报道的成功率81%类似。

本研究中,在随访期内希氏束旁心律失常的消融成功率是78.9%。 结合本中心射频消融术的成功率、复发率、并发症情况,考虑射频消融治疗希氏束旁心律失常绝大多数可以消融成功,且安全有效。 本组研究样本数仍偏少,且随访时间也偏短,还需要更大样本的研究和中长期的随访来进一步佐证射频消融治疗希氏束旁心律失常的安全性和有效性。

希氏束旁心律失常发病率低,且射频消融风险大、消融成功率低。 随着冷冻消融技术的发展,该技术在希氏束旁心律失常治疗中的应用越来越广泛,且希氏束旁冷冻消融的有效性及安全性相对较高,有望成为射频消融术的一种替代治疗方案［15-16］。