紧密型医联体模式下分级诊疗对原发性高血压患者管理效果研究*

毛柳东，廖全菊

(1.深圳市葵涌人民医院葵丰社区健康服务中心，广东深圳 518116；2.深圳市大鹏新区葵涌人民医院)

医联体是指不同级别、层次的医疗服务机构(三级综合性医院、区级二级医院、社区健康服务机构)的医疗资源进行整合后形成利益和责任共担的联合体。2013年国家卫生行政部门首次提出医联体的概念，并在全国范围内鼓励开展医联体的试点建设，主要用于医院管理和健康管理，对医疗事业的改革发展具有积极意义[1-2]。2017年国务院再次指出要大力开展医联体建设的试点，逐渐完善分级诊疗制度，加强基层医疗机构的卫生专业人才队伍建设，上级医院的专家参与到基层医疗服务中，基层医疗机构医护人员定期到上级医院进修。2020年在全国实施医联体建设工作，基层首诊负责制，双向转诊，上下联动分级诊疗制度逐渐完善，伴随着医联体建设在全国的推广和对分级诊疗制度的积极探索，高血压患者的管理引起了社会及医疗卫生部门的密切关注[3]。本文旨在探讨紧密型医联体模式下分级诊疗对原发性高血压患者的管理效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 选取2020年1月至2020年12月治疗和跟踪管理的85例高血压患者作为观察组，同时选取既往管理的85例高血压患者作为对照组。纳入标准：经临床诊断符合原发性高血压患者，病情稳定后纳入紧密型医联体分级诊疗管理，签署知情同意书，自愿参与本研究。排除标准：高血压合并严重的并发症，精神障碍，后期拒绝接受调查患者。观察组患者男55例、女30例，年龄52～72岁、平均年龄63.9岁。对照组患者男49例、女36例，年龄51～75岁、平均年龄63.9岁。两组基本情况对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审查批准开展。

1.2管理方法 观察组给予紧密型医联体模式下分级诊疗与管理。措施如下：(1)构建高血压医联体分级诊疗体系。根据课题要求组建医联体分级诊疗与管理团队，与医疗机构沟通；患者复诊时在社区健康服务中心制订管理计划，主要依据国家基本公共卫生服务中关于高血压患者管理的实施方案，由健康教育管理科室及社区健康服务站的健康教育负责人对患者和家属定期开展健康教育，也可利用新的信息手段开展健康教育；各级医疗人员要联合开展健康疏导服务，指导患者遵医嘱用药，密切监测患者的病情，通知患者按照计划到门诊检查，给予健康生活方式的指导。(2)市级医疗部门及卫生行政部门要对区级医疗机构、社区健康服务中心的医护人员定期进行培训，并对高血压患者管理效果进行考核，并对共性问题进行再培训，确保医护人员的服务技术能够胜任高血压患者的管理。(3)医联体专家随访过程中根据患者的血压结果及时调整用药，如血压控制不佳则缩短血压复查的时间，直到血压得到完全控制。(4)信息共享。借国家基本公共卫生服务实施的契机，将市级医院-区级医院-社区健康服务中心形成三级联动医疗共享网络，医联体成员对于高血压患者的信息要能够共享，上级医院可对患者的用药及诊疗进行远程指导，利用APP、微信客户端等技术对患者的体重、吸烟酗酒、生活方式、运动、饮食等情况进行实时监测，根据各项指标达标情况对其进行复查，及时对管理目标、指标进行动态调整。(5)针对管理依从性差的患者的要求，社区医生要在定期随访的基础上，增加上门随访服务的次数，告知患者定期随访、积极参加锻炼、纠正不良生活方式、规律用药等对于高血压治疗的重要性，与家属积极沟通，让家属监督患者的管理依从性；社区健康服务中心对于此类患者要明确责任人，及时跟进，掌握疾病相关动态信息，确保管理的依从性。

对照组给予常规管理模式，定期随访，调整药物，监测血压。

1.3观察指标

1.3.1血压值 每季度常规随访1次，如患者血压控制不满意则增加随访频率，由护士记录患者平均血压(收缩压和舒张压)。

1.3.2管理效用 (1)管理率：门诊确诊后纳入管理系统，12个月内有1次随访记录为管理患者，管理率=(管理人数/85)×100 %。(2)规范管理率：规范管理是每个季度随访1次，1年内进行1次高血压健康体检，规范管理率=(规范管理人数/85)×100 %。(3)血压控制率=(血压达标人数/管理人数)×100 %，达标是指收缩压<140 mmHg(≥65岁老年人收缩压<150 mmHg)，且舒张压<90 mmHg[4]。

1.3.3自我管理能力 采用赵秋利等[5]编制的《高血压患者自我管理行为测量量表》评估其自我管理能力，包括饮食、用药、情绪、工作与休息、病情监测、运营管理，5级评分法，从不为1分，很少为2分，有时为4分，总是为5分，得分越高表明患者自我管理能力越高。

2 结果

2.1管理前后两组患者血压值变化 管理前两组患者收缩压、舒张压水平差异无统计学意义(P>0.05)，管理后观察组患者收缩压、舒张压改善优于对照组患者(P<0.05)，见表1。

表1 管理前后两组患者血压值变化(mmHg)

2.2管理前后两组患者自我管理效果比较 管理前两组患者自我管理能力(饮食管理、用药管理、病情监测、运动管理、工作与休息、情绪管理)评分差异无统计学意义(P>0.05)，管理后观察组患者自我管理能力提高优于对照组患者(P<0.05)，见表2。

表2 管理前后两组患者自我管理能力比较(分)

2.3两组患者管理率、规范管理率、血压控制率比较 观察组患者管理率、规范管理率、血压控制率均高于对照组患者(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者管理率、规范管理率、血压控制率比较

3 讨论

随着紧密型医联体模式下的分级诊疗制度的不断完善，《慢性病管理诊疗规范》、《基本公共卫生服务-高血压患者管理规范》的不断实施，近年来基层医疗机构对于慢性病诊治能力显著提升，病情较轻、仅是定期取药的高血压患者前往社区卫生服务机构就诊的比例增加，而在三级综合性医院(市级医院)就诊的患者通常病情较重，需要进行综合性诊治。本研究在课题实施过程中与三级医院专家、基层医疗机构人员访谈中发现，在整个医联体建设和分级诊疗过程中，提高基层医疗机构医生对慢性病的诊治能力可以尽早将慢性病并发症患者及重症患者及时转到上级医院，因此，医联体模式下分级诊疗制度的实施不仅可以为慢性病患者提供健康保障，还明确了各级医疗机构的定位与功能[6]。因此，在紧密型医联体模式的建设中，首先要明确医联体内各成员单位的规模、技术水平、特色项目、薄弱点，整合各单位的资源，合理分工和功能定位，从而最大限度地利用好各级医疗机构的资源，最大化地发挥各级医疗机构的特色和诊疗服务能力。

紧密型医联体模式下分级诊疗可以提高高血压患者的自我管理能力。本研究显示，紧密型医联体模式下分级诊疗的高血压患者饮食管理、用药管理、病情监测、运动管理、工作与休息、情绪管理能力评分提高，高血压的发生、发展等与患者的生活方式密切相关[7-8]。自我管理对于高血压患者在任何时候均有效，自我管理能力提高对于控制患者的血压、降低并发症发生的作用是肯定的，若高血压患者在日常生活中具有较高的自我管理能力，则能够控制高血压疾病的进展，减少并发症的发生，促进患者预后的改善[9-10]，提高患者的生活质量。本研究表明，紧密型医联体模式下分级诊疗下高血压患者的管理率、规范管理率、血压控制率均提高。目前，高血压患者的规范管理率仍未达到预期的要求，高血压患者的年龄偏大、记忆力下降、文化程度偏低、健康知识欠缺，学习、接受新知识的能力下降，增加了管理的难度，基层医疗机构的医护人员需建立细化高血压患者的管理方案，改进随访和健康制度，降低并发症的发生。同时，脑卒中作为高血压常见的并发症，发病后若不能及时诊治和重视，极易进一步恶化，威胁患者的生命，而紧密型医联体模式下对高血压患者分级诊疗管理模式则可以较早的发现患者的并发症，及时转诊，有效治疗，控制病情的不良发展，挽救患者的生命。

目前，基层医疗机构接诊量最高的病种是高血压，加大了基层医疗机构卫生专业技术人员的工作压力。课题在进行过程中，走访社区医疗服务机构中心工作人员得知，目前中心的工作人员专业服务能力与服务的人口已完全不能匹配，难以承担日益增长的医疗服务需求。在课题实施过程中发现目前在医联体的建设中，在接受上级医疗机构下转回社区的稳定患者的后续服务和管理，市级医院-区级医院-社区健康服务中心由上而下的人员、技术上的支持基本是无偿提供的，这种扶贫式的帮扶从长远讲是不合适的，且难以为继，地方政府应从人员、设备配置、信息化建设等方面给予更多的投入，完善医保基金的给付方方式，逐渐完善医联体建设和分级诊疗机制。紧密型医联体建设的长效机制、分级诊疗制度的持续完善，是城市医疗服务进一步推荐的重点和关键，推动分级诊疗、稳定分级诊疗长效机制最有效的顶层设计是紧密型医联体的建设，笔者认为可从以下两个方面入手：(1)从法制体系管理入手，明确医联体内的法人治理体系，整合、打破行政隶属关系，可参照成功经验的方法，整合区域内的医联体医院和社区健康服务中心，由统一法人管理，建立集团章程，废除原有的行政管理，人员实行聘用制，设备、药品等采购集团内部统一，医联体的管理要有自主权，合理配置人员和医疗资源，提高整体的利用率[11-12]。目前集团已在尝试按照这种模式进一步深化医联体建设。(2)医联体集团中各成员单位要构建紧密的协作关系，完善医联体成员单位的考核制度，合理分配结余，优化激励补偿机制，优化资源共享，控制医疗费用，并且要大力培养基层卫生人才，尤其是全科医生和全科护理人员，与基层医疗服务需求相匹配。

综上所述，紧密型医联体模式下分级诊疗对于原发性高血压患者可有效提高其自我管理能力，控制血压，提高患者基层医疗服务的可及性，但对于紧密型医联体的建设和分级诊疗制度需进一步完善。