《伤寒杂病论》中附子配伍规律探析*

任高灿 张淇范 张 业

附子在《伤寒杂病论》中是出现频率较高的药物，首载于《神农本草经》：“附子，味辛，温。主风寒咳逆邪气，温中，金疮，破癥坚，积聚，血瘕，寒湿踒躄，拘挛膝痛，不能行走”。《名医别录》云：“附子，味甘，大热，有大毒。主治脚疼冷弱，腰脊风寒心腹冷痛，霍乱转筋，下痢赤白，坚肌骨，强阴。又堕胎，为百药长”。《伤寒论》和《金匮要略》中含有附子的方剂共37首，相关条文59条，本文对《伤寒杂病论》经方中附子的配伍应用规律进行了探析。

1 用法用量

1.1 用法方面经方中附子的用法有生、熟之分。其炮制方法有炮，去皮，破，破八片之别。见表1。含附子的方药服药方法有顿服，日2服，日3服等不同。在四逆汤及其类方等方中，附子生用，取其回阳救逆之功，用于阳虚欲脱的危重症。而炮制后的附子毒性减低，功擅温经复阳，用于阳虚火衰之证。无论附子生用或炮用，均需要去皮处理，意在降低毒性并便于有效成分溶出[1]。“破”同样是使附子能够更多地析出有效成分。顿服，指一次服下，使药力集中，用于急救回阳。日2服、日3服，服药间隔时间较长，意在使药力持久起效，主要用于扶正。

1.2 用量方面含有附子的37首经方中，计量单位分别有“枚”“两”“分”。经方中附子用量具体情况见表2。柯雪帆等[2]和仝小林等[3]研究经方提出1两等于今15.625 g应是经方本源药量。董艳等[4]探讨度量衡“分”的几种不同含义，结合经方原文，认为以“分”直接列于药物之后者，无论是“分、两”同用，还是只以“分”列于具体药物之后，皆应以“四分为一两”算。杨慧[5]从经方入手，探求经方中关于附子的原用量问题，认为附子一枚多数折算下来为15 g，大附子一枚折算为20～30 g。程先宽[6]通过文献研究、实际操作、经方临床处方调研比较、动物实验等多种方法，对经方剂量进行推定、实证研究，认为附子一枚15 g，大者30 g。根据表2可以发现不同剂型附子配伍之剂量规律。①附子在经方中出现频率较高，常用量为一枚(15 g)。随着主证的变化，用量从7.8～300 g不等。②附子用于散剂和丸剂时，用量变化较大，从7.8～300 g 不等。散剂的使用方法为每次一方寸匕，据李宇航实测[7]，一方寸匕草木类中药重量约1.0～2.0 g。根据散剂中附子用量与其他药物用量之比可知，附子每次用量低于1 g。在丸剂中，通过每次用量和药物占比推导，附子每次用量也低于1 g。③汤剂中附子用量最小为一枚(15 g)，最大用量三两(46.8 g)。结合煎药和服药方法，原经方汤剂中附子的每次用量应在5～23.4 g。关于现今附子的具体应用计量，鉴于药材受地域产地、气候因素、采收时间、炮制方法的不同，考虑古今煎药方法、服用频次等多种因素的影响，参考《中华人民共和国药典》，历版中药方剂教材，结合不同医家观点[8-10]，并从安全的角度出发，建议附子的每次用量在3～30 g，可供参考。

表2 《伤寒杂病论》中附子用量情况

2 主治证候

对含有附子的方剂和条文出现的主症进行统计分析，发现相关方剂的主治病症分为以下几类：症见“痛、疼痛”的相关方剂有16首；症见“恶风、恶寒、微寒”有8首相关方剂；症见“发热”的相关方剂有7首；症见“下利、小便利、小便不利”有13首；症见“呕、干呕、吐”的有6首；症见“厥逆”的有6首；症见“汗出、漏汗”的有6首；症见“烦躁、烦热、烦”的有5首；症见“四肢微急、拘急、沉重、难以屈伸”的有5首。症状虽多，但总不离阳虚寒凝，阳失温煦，阴盛格阳，阳失气化之病机。

表3 含有附子的经方的主症情况

3 配伍规律

3.1 附子配干姜附子辛甘大热，主通行十二经脉，峻补阳气。《本草求真》中记载附子“其性走而不守，通行十二经脉，无所不至，为补先天命门真火第一要剂。凡一切沉寒痼冷之症，用此无不奏效”。干姜辛热，入脾胃而长于温中散寒，回阳通脉，其性守而不走。附子补先天之阳，干姜温后天之阳，则阳气得以源源不竭，是治疗阳虚的必备药对，正如前人所说“附子无姜不热”。两者相须为用，治疗心肾阳虚、阴寒内盛所致的疼痛、烦躁、亡阳厥脱之证。当病情较轻，仅有阳虚时，附子炮制，取其散寒止痛之功，如乌头赤石脂丸。当少阴心肾俱衰，亡阳厥脱时，附子生用，取其回阳救逆之功，如四逆汤、通脉四逆汤等。现代研究发现，附子、干姜配伍有明显抗心力衰竭的作用[11]，以及预防心动过缓[12]。

3.2 附子配白术附子温肾暖脾，逐寒祛湿，补火生土，《本草备要》中说：“补肾命火，逐风寒湿。”《神农本草经》曰附子主治“寒湿，拘挛膝痛，不能行步。”白术有健脾燥湿、温阳散寒、利水、通经络之功效，《神农本草经》记载“主风寒湿痹”，《本草经疏》中说：“术，其气芳烈，甘味甘浓，其性纯阳，为除风痹上药”。张元素曾说：“附子以白术为佐，乃除寒湿之圣药，湿药少加之引经”。两者相配伍，常用于治疗风湿关节痹痛、阳虚水泛等证。附子与白术同用，两者之比为15∶16时，用于治疗关节痹痛证，如甘草附子汤：附子二枚(30g),白术二两(32g)。两者之比为15∶32时，用于治疗阳虚寒湿证，如附子汤：附子二枚(30g)，白术四两(64g)，真武汤：附子一枚(15g)，白术二两(32g)。说明除痹时，附子的用量宜大，温通经脉。利水祛湿时，白术的用量宜大。临床上甘草附子汤配合督灸可用于治疗强直性脊柱炎，使炎性指标获得显著改善,即ESP、CRP、TNF-α、IL-6明显降低[13]。其联合甲钴胺可以有效治疗药物性周围神经病变[14]。

3.3 附子配黄连附子辛温大热、温补元阳。黄连苦寒、清热泻火。两者配伍一热一寒，一温一清，寒温并用，补泻兼施，辛开苦降，黄连清热而不寒，附子温补而不热，用于治疗寒热错杂之痞证、蛔虫证。尤怡在《伤寒贯珠集》上说：“邪热有余而正阳不足，治邪则遗正，则恶寒益甚，或补阳而遗热，则痞满益增，此方寒热补泻并投互治”。附子与黄连同用，治疗寒热错杂之痞证时，如附子泻心汤，在此应当注意煎煮方法，尤怡说；“方以麻沸汤渍寒药，别煮附子取汁，合和与服，则寒热异其气，生熟异其性，药虽同行而功则各奏，乃先圣之妙用也”。附子应单独煎煮，则寒热异气，各司其职。用于治疗蛔虫证时，如乌梅丸，附子之辛，黄连之苦，以及乌梅之酸，米饭之甘，使蛔虫不堪而伏矣。临床上治疗热邪内结，而兼阳虚者，如上消化道出血、肠炎、慢性胃炎等疾病，特别是复发性口腔溃疡，可保护疮面，加强止痛，促进愈合[15]。

3.4 附子配人参附子，上助心阳，中温脾阳，下补肾阳，为“回阳救逆第一品药”，引人参通行十二经，挽救危急之元阳。人参大补元气，益气固脱，生津，安神益智，《神农本草经》记载“主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，明目，开心益智”。附子重在温阳，人参重在补气，附子得人参则回阳而无燥烈伤阴之弊，人参得附子补气而又增温阳之功，两者相配伍，常用于治疗久病重病元气虚脱，阳虚及阴，阴阳两虚之证。如茯苓四逆汤，四逆加人参汤，人参补汗下之虚，而益胃中之津液。附子温阳，直达下焦，导肾阳以归源。加之茯苓或人参，入心以益虚，心安则液敛。现代将此药对制成参附注射液，临床上广泛用于心律失常，心力衰竭，失血性、感染性休克的危急重证抢救，作用机制主要涉及改善血流动力学、抗炎、抗凝血、抗凋亡、改善代谢、增强免疫等多方面[16]。

3.5 附子配茯苓肾主司一身水液之运化，附子入肾经，补火助阳，温肾散寒，助水液运行。茯苓甘淡渗利水湿，通调水道，使水湿从小便而泄。茯苓得附子而补火生土，使水有所归，附子得茯苓而利水除湿，使水有所摄。两者相配伍，常用于治疗脾肾阳虚，水气内停之四肢水肿，小便不利之证，以及阳虚寒湿内侵之骨节疼痛之证。附子与茯苓同用，治疗阳虚水泛之证时，如真武汤，用附子之辛热，壮肾之元阳，使肾有所主，茯苓健脾培土，制水之中又有利水之功。用于治疗寒湿痹痛证时，如附子汤，附子之量两倍于真武汤，纯用温补之力，恢复涣散之真阳，茯苓走散经中之水饮。真武汤在临床上常用于治疗心肾阳虚型慢性心力衰竭，改善患者的临床症状，延缓心力衰竭进展，提高患者生存质量[17]。

3.6 附子配薏苡仁附子气雄性悍，辛以开结，走而不守，能温经通络，散寒止痛。《神农本草经》曰：“破癥坚积聚，血瘕”。《本草正义》曰：“凡三焦，经络，诸脏，诸腑，果有真寒，无不可治”。薏苡仁甘淡凉，利水渗湿，祛湿除痹，消肿排脓。附子薏苡仁相配伍，辛散温通之中兼有化痰祛湿之功，常用于治疗胸痹、痈肿之证。附子与薏苡仁同用，两者之比为5∶8时，用于治疗阳虚寒湿胸痹证，如薏苡附子散，大附子10枚(150 g)，薏苡仁15两(240 g)。两者之比为1∶5时，用于治疗肠痈证，如薏苡附子败酱散，附子2分，薏苡仁10分。值得注意的是，当附子用量大时，取其温阳散寒止痛之功，用量小时，取其辛温散结之功。主治不同，用量比例也随之变化。临床上可以用来治疗冠心病不稳定型心绞痛(阳气虚衰型)，改善患者的心脏缺血情况，降低HCY水平[18]。对于慢性阑尾炎、阑尾脓肿等疾病也有明显的疗效。

3.7 附子配大黄附子中温脾阳，下补肾阳，散寒止痛，多用于寒结证。大黄苦寒清热，泻下攻积，逐瘀通经。《神农本草经》曰：“下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”。两者寒温并用，补泻兼施，大黄领附子直达病所，附子温阳而不燥热，大黄清热而不助寒，温阳之中兼有导滞功。徐灵胎指出：“附子补火以温积寒，大黄通闭以除结热。寒热各制而合服之，是偶方中反佐之奇法也”。常用于治疗寒结证。附子与大黄同用，治疗寒结证，如大黄附子汤，附子攻胁下之寒结，大黄兼附子之热以导寒结，本证阴寒偏胜，附子用量应大于大黄，否则起不到相应的效果。吴鞠通在《温病条辨》中说：“大黄之苦，合附子、细辛之辛，苦与辛合，能降能通，通则不痛也”，并称其为“苦辛温下法”。近来研究证明大剂量大黄附子汤可改善腺嘌呤所致慢性肾衰竭小鼠肾功能和肾脏病理,并能减轻或阻止肾纤维化的发展[19]。

3.8 附子配麻黄附子大辛大热，温补肾阳。麻黄辛温发汗，解表散寒。两者相配，一表一里，一攻一补，启少阴阳气上升，从里达表，由阳出阴。使之汗中有补，汗出不伤正，补中有散，扶正而不碍邪，常用于治疗太少两感证。如麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤，附子以辛热用以温少阴之里，麻黄之辛甘热能大发其表。《伤寒直解》中写到“熟附助少阴生阳之气外合于太阳，麻黄达太阳之标阳内出于少阴”。李中梓说：“熟附配麻黄，发中有补”。临床上麻黄附子细辛汤治疗支气管肺炎患儿效果显著,可有效缩短患儿临床症状改善时间,降低机体炎性因子含量,利于患儿康复[20]。

4 小结

仲景在《伤寒杂病论》中对附子的炮制、剂量、配伍及煎煮、服药方法作了详尽的阐释，有生、熟之分，炮制之别，有分、两、枚剂量之区分，有丸、散、汤剂的不同运用。总之，针对不同病证，通过炮制、配伍尽可能地增效减毒，发挥更好的治疗作用。

附子属“药中四维”，有“百药之长”之称，为大辛大热之品，有毒。从仲景经方记载到现代临床不同医家实际运用[8-10]，用药剂量跨度较大，所以附子“最有用也最难用”。鉴于药材受地域产地、气候因素、采收时间、炮制方法等不同因素的影响，考虑古今用药剂型、煎药方法、服用频次之不同，临床根据实际情况附子的用量在3～30 g为宜。

经方中附子药对既能治疗寒证，如附子配干姜，治疗心肾阳虚证；附子配白术，治疗阳虚寒湿证；附子配人参，治疗元气虚脱证；附子配茯苓，治疗阳虚水泛证；附子配大黄，治疗寒结证；附子配麻黄，治疗太少两感证。也能治疗热证，如附子配薏苡仁，治疗肠痈证。还能治疗寒热虚实夹杂证，附子配黄连，治疗痞证。临床合理运用附子药对，注重配伍，治疗疑难杂症一般都能取得较好疗效。