激光腔内闭合术对大隐静脉曲张的疗效

刘 鑫 刘春庆 王浩龙 朱泽卫 高再生 何万民 李增辉 王 鑫 高 胜

首都医科大学大兴教学医院普外科，北京 102600

大隐静脉曲张是临床常见的周围血管疾病，病情进展缓慢，早期多无典型表现[1-2]。随着病情的进展，患者可出现静脉血栓、静脉溃疡等症状[3-4]。大隐静脉曲张的发生可诱发下肢浅静脉系统出现节段性、局限性的圆柱形或囊形扩张，导致下肢静脉功能不全，甚至发生下肢功能障碍，对患者造成严重影响[5-7]。大隐静脉曲张的治疗方法主要包括手术治疗和保守治疗[8]。保守的治疗方式多应用于大隐静脉曲张发病初期患者的治疗中，但其早期确诊率较低，因此，应用受到一定的限制。手术治疗是大隐静脉曲张的主要治疗方法，高位结扎剥脱术是传统的手术方式，具有手术难度较大、创伤较大、术后恢复时间较长的特点，部分患者难以耐受。近年来，随着微创技术的发展，激光腔内闭合术（endovenous laser treatment，EVLT）逐渐应用于大隐静脉曲张的手术治疗中，具有创伤小、患者痛苦小、术后易恢复、手术安全性高等优势。为了客观评估EVLT对大隐静脉曲张的临床疗效，特开展此项研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月至2020年3月首都医科大学大兴教学医院收治的大隐静脉曲张患者的临床资料。纳入标准：（1）术前经顺行下肢静脉造影确诊为大隐静脉曲张；（2）行手术或激光治疗；（3）术后随访12个月，且围手术期资料及随访资料完整；（4）年龄为18～75岁。排除标准：（1）存在手术禁忌证；（2）合并原发性下肢深静脉功能不全、静脉瓣功能不全；（3）合并恶性肿瘤；（4）有血栓病史；（5）大隐静脉主干极度弯曲；（6）失访。根据纳入、排除标准，共纳入98例大隐静脉曲张患者，并根据治疗方式的不同将其分为手术组（采用高位结扎剥脱术治疗）和激光组（采用EVLT治疗），每组49例。手术组中，男性28例，女性21例；年龄31～75岁，平均（53.51±9.82）岁；病程1～10年，平均（5.26±1.81）年；病变位置：左侧23例，右侧19例，双侧7例；根据临床-病因-解剖-病理生理（clinical-etiology-anatomicpathophysiologic，CEAP）分级：C2级28例，C3级9例，C4级7例，C5级2例，C6级3例。激光组中，男性27例，女性22例；年龄32～75岁，平均（53.69±9.93）岁；病程1～12年，平均（5.37±1.92）年；病变位置：左侧21例，右侧20例，双侧8例；CEAP 分级：C2级27例，C3级8例，C4级8例，C5级3例，C6级3例。两组患者的性别、年龄、病程等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术组

采用大隐静脉高位结扎剥脱术治疗。于股动脉的内侧腹股沟韧带处向下作一纵向或斜向的5～6 cm弯向内侧切口，并作为入路；切开浅层筋膜，充分显露卵圆窝，定位大隐静脉与股静脉的交汇处，使用弯止血钳将大隐静脉主干分离，逐一结扎，切断旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外浅静脉、腹外侧静脉与股内侧静脉等分支，直达大隐静脉并汇入股静脉位置。从大隐静脉的后方，距离股静脉0.5～1.0 cm处结扎大隐静脉。从踝部向上按照血流的方向插入静脉剥离器，遇阻力提示可能已插入至静脉曲折处或深静脉交通支平面处；经皮肤外触及剥离器的圆柱状金属头，于此处切开皮肤，显露此处的静脉，分别于剥离器顶端上、下两端结扎血管，将两结扎端之间的静脉切断。将剥离器从卵圆窝的切口处拉出，边抽出边给予压迫止血，剥脱大隐静脉。按照相同的方法经下段切口处剥脱曲张静脉，直达踝部。将病变静脉的主干剥脱完成后，对其粗大分支进行分离、剥脱。全部操作完成后，缝合各切口。使用弹力绷带或弹力袜加压包扎患肢。弹力绷带包扎1～2周，视恢复情况解除包扎，穿弹力袜至少3个月。

1.2.2 激光组

采用EVLT治疗。按照手术组的方法定位大隐静脉与股静脉的交汇处，并采取相同的方法行高位结扎。随后行EVLT 治疗，于内踝大隐静脉沟处穿刺进入大隐静脉，置入导丝，顺标记走向插入5F 直头导管达隐静脉与股静脉的交汇处，随后置入激光光纤，复查大隐静脉走向与标记是否一致，将光纤顶端推进至隐股静脉交汇处下方0.5～1.0 cm 的位置，使用氯化钠注射液顺着大隐静脉的走向注射至隐筋膜间隙内，见表面隆起高2～5 mm时停止。将导丝退出，置入激光光纤，发射激光，发射功率为12 W，脉冲时间为1 s，间隔时间为1 s。发射激光的同时对闭合的曲张静脉进行烧灼，并按5 mm/s的速度缓慢、匀速撤回导管和光纤。推进激光光纤时，打开指示光源，以便观察光纤是否沿大隐静脉的走行推进。术毕，常规冷敷压迫包扎，术后嘱患者穿弹力袜至少3个月。

1.3 观察指标及评价标准

（1）比较两组患者的手术指标，包括切口总长度、手术用时、术中出血量。（2）比较两组患者的术后恢复指标，包括术后疼痛程度、出院时间、患肢酸胀感消失时间、患肢沉重麻木感消失时间及术后并发症发生情况。（3）采用静脉临床严重程度评分（venous clinical severity score，VCSS）评估两组患者术后6个月的病情[9]。VCSS包括疼痛、静脉曲张、静脉性水肿、色素沉着、炎性反应、硬结、溃疡情况、持续时间、压迫性治疗等维度，总分为0～30分，分数越高表示静脉曲张越严重。（4）采用慢性静脉功能不全问卷（chronic venous insufficiency questionnaire，CIVIQ）评估并比较两组患者术后6个月的大隐静脉功能改善情况[10]。问卷包括疼痛、体能、社会活动、精神心理4个维度，共20个问题，总分为0～30分，分数越高表示患者受到静脉曲张的影响越小，静脉功能越良好。（5）采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估两组患者的术后疼痛程度，总分为0～10分，分数越高表示疼痛程度越严重[11]。（6）比较两组患者术后12个月的复发率、远期疗效（患肢色素沉着消退率和浅表溃疡愈合率）。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析。计量资料以（±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标的比较

激光组患者的切口总长度、手术用时均短于手术组患者，术中出血量少于手术组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 两组患者手术指标的比较（±s）

表1 两组患者手术指标的比较（±s）

组别切口总长度（cm）手术用时（min）术中出血量（ml）手术组（n＝49）13.46±1.1370.29±7.3673.18±7.62激光组（n＝49）5.17±0.7853.11±5.4735.09±4.16 t值42.263 13.11430.712 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 术后恢复指标的比较

术后，激光组患者的VAS评分低于手术组患者，出院时间、患肢酸胀感消失时间、患肢沉重麻木感消失时间均短于手术组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 两组患者术后恢复指标的比较（±s）

表2 两组患者术后恢复指标的比较（±s）

组别VAS评分 出院时间（d）患肢酸胀感消失时患肢沉重麻木感消失时间（d）手术组（n＝49）间（h）5.69±1.24 10.96±2.07 17.96±2.48 19.96±2.67激光组（n＝49）2.24±0.61 6.69±1.12 11.53±2.17 15.39±2.14 t值17.47612.70013.6599.349 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 术后并发症发生情况的比较

激光组患者的术后并发症总发生率为6.12%（3/49），低于手术组患者的30.61%（15/49），差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表3 两组患者术后并发症发生情况[n（%）]

2.4 VCSS、CIVIQ 评分的比较

术前，两组患者的VCSS、CIVIQ评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后6个月，两组患者的VCSS评分均低于本组术前，CIVIQ评分均高于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后6个月，激光组患者的VCSS评分低于手术组患者，CIVIQ评分高于手术组患者，差异均有统计学意义（t＝8.672、4.377，P＜0.05，表4）。

表4 术前、术后6个月两组患者VCSS和CIVIQ评分的比较（±s）

表4 术前、术后6个月两组患者VCSS和CIVIQ评分的比较（±s）

注：与本组术前比较，aP＜0.05；与激光组术后6个月比较，bP＜0.05

激光组（n＝49）VCSS评分术前19.87±7.2320.02±7.31术后6个月 9.74±1.61ab 7.23±1.23a CIVIQ评分术前53.26±5.6253.17±5.59术后6个月 65.96±6.74ab 72.09±7.12a指标时间手术组（n＝49）

2.5 复发情况、远期疗效的比较

术后12个月，手术组患者的复发率、患肢色素沉着消退率、患肢浅表溃疡愈合率分别为6.12%（3/49）、83.67%（41/49）、89.80%（44/49）；激光组患者的复发率、患肢色素沉着消退率、患肢浅表溃疡愈合率分别为2.04%（1/49）、91.84%（45/49）、95.92%（47/49）。两组患者的复发率、患肢色素沉着消退率、患肢浅表溃疡愈合率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

大隐静脉是下肢静脉曲张的好发静脉，其生理解剖位置导致其发生静脉曲张后易出现水肿、溃疡等症状，而且，静脉承受的压力较大，治疗难度较大[12-13]。大隐静脉位于人体负重部位，其发生静脉功能障碍后，可对患者的站立、行走等基本行为造成不良影响，从而严重影响患者的生活质量。高位结扎是大隐静脉曲张手术治疗的基础，结扎后，切断大隐静脉方可开展后续手术治疗。在传统手术治疗中，结扎后，采取全段式或分段式剥离静脉主干及其分支，能够直接阻断静脉病理改变，疗效确切[14-16]。但是，在传统手术治疗操作过程中，对血管进行广泛剥离，手术创伤较大，易造成隐神经损伤等术后并发症，同时，由于术中出血量较高，患者术后恢复难度较大，术后恢复时间较长[17-18]。

随着微创理念的兴起，EVLT开始逐渐应用于大隐静脉曲张的手术治疗。目前，EVLT已经成为大隐静脉曲张的首选微创术式，具有创伤小、疗效确切、局部麻醉下施术、术后易恢复、并发症较少的特点，扩大了手术适应范围。EVLT主要通过激光腔内射频技术对大隐静脉主干及其分支血管内膜蛋白质进行变质处理，刺激曲张静脉闭合，从而达到治疗效果。国内外研究认为EVLT在下肢静脉曲张治疗中具有明确的优势[19-21]。本研究旨在分析EVLT在大隐静脉曲张的治疗效果，特别是对两组患者的预后情况进行了量化性对比分析。EVLT通过激光产生的高能热效应促使血管内膜细胞失活，并使周围血管壁的内皮细胞凋亡，破坏静脉壁结构，导致周围血管壁收缩并形成纤维化，进而实现永久性闭合曲张静脉管腔目的。EVLT仅行3 cm小切口，且不进行血管的广泛剥离，极大缩小了手术损伤范围，减少了术中出血量，对于减轻患者术后炎性反应、疼痛应激反应、免疫应激反应等均具有积极作用，从而降低了术后相关并发症的发生风险，提高了手术安全性。EVLT能够直接观察光纤的位置，可避免不必要的损伤，从而降低激光损伤股静脉的概率，同时能够降低对隐神经损伤的可能性。

本研究发现，激光组患者的切口总长度、手术用时均短于手术组患者，术中出血量少于手术组患者；提示EVLT具有微创、手术时间短、术中出血量少等优势。这一结果与孙伟和张俊侠[22]的研究结论相符。本研究发现，术后，激光组患者的VAS 评分低于手术组患者，出院时间、患肢酸胀感消失时间、患肢沉重麻木感消失时间均短于手术组患者；提示EVLT治疗能够减轻患者术后疼痛，加快患者术后恢复进程。另外，本研究结果显示，激光组患者的术后并发症总发生率低于手术组患者；提示EVLT能够有效降低术后并发症的发生风险，提高手术安全性。通过随访可知，术后6个月，激光组患者的VCSS 评分低于手术组患者，CIVIQ评分高于手术组患者。术后12个月，两组患者的复发率与远期疗效无统计学差异；提示术后6个月时，经EVLT治疗的患者恢复情况更佳，而且EVLT能够达到传统手术治疗大隐静脉曲张的远期疗效。

综上所述，EVLT治疗大隐静脉曲张能够达到传统手术治疗的远期疗效，且具有手术创伤小、术中出血少、术后易恢复、患者痛苦轻、手术安全性高等优势。但本研究纳入的样本量较少，有待扩大样本量进一步研究与验证。