孕产妇颅内静脉窦血栓形成的影响因素分析

赵晓春 刘丽萍 刘建立

1 首都医科大学附属北京天坛医院神经重症医学科，北京 100050

2 天津河西颐德医院神经重症医学科，天津 300202

颅内静脉窦血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）属于脑部发病的一种较为复杂的神经血管疾病[1-2]，目前发病率为1/10000，在临床上通常被漏诊[3]。CVST在每个年龄段都存在发病的可能[4]，尤其以年轻女性为主要发病群体。此外，对女性人群的临床统计显示，孕产妇是CVST 的常见发病对象[4-5]。研究认为，对于CVST 的治疗提倡早期干预[5]，且优先选择抗凝治疗。但有研究显示，抗凝治疗后仍有1/10的CVST 患者无明显临床获益或显著疗效[6]。CVST 的临床报道多集中于常规人群，鲜少针对孕产妇患者进行研究，故本研究探讨孕产妇CVST 的影响因素，以期在临床治疗及预防中给予警示信息，同时帮助临床妇产科工作者加强对该病的认识，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年9月至2020年9月首都医科大学附属北京天坛医院孕产妇的临床资料。纳入标准：（1）经综合检查存在不同程度的颅内压升高；（2）患者住院期间经过计算机体层成像（computed tomography，CT）、磁共振静脉成像（magnetic resonance venography，MRV）、数字减影血管造影（digital substraction angiography，DSA）诊断为CVST；（3）存在癫痫、意识障碍、视力下降、精神障碍等。排除标准：（1）合并循环系统疾病、肝肾等功能障碍[7]；既往发生主要脏器的功能衰竭；（2）高血压、糖尿病或抗磷脂综合征等结缔组织病；（3）研究资料不完整；（4）既往存在颅内手术史；（5）存在流产情况。根据纳入与排除标准，最终纳入CVST 孕产妇41例为观察组，同期选取无CVST 孕产妇67例为对照组。观察组，年龄21～34岁，平均（30.23±2.65）岁；住院7～9 d，平均（7.59±1.73）d；初产18例，经产23例。对照组，年龄21～34岁，平均（30.74±2.61）岁；住院时间7～9 d，平均（7.95±1.74）d；初产32例，经产35例。两组孕产妇临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法及观察指标

观察组予以低分子肝素抗凝，皮下注射6000 IU，每天2次。观察组孕产妇急性期治疗结束后予以口服华法林，2～4 d 内观察抗凝效果，间隔1 d检测1次国际标准化比值（international normalized ratio，INR），当INR值在0.8～1.3内即可停药。统计两组孕产妇临床资料及血常规检查等结果。

1.3 统计学方法

应用SPSS 21.0软件对数据进行统计学分析，计量资料采用（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用n（%）表示，组间比较采用χ2检验；CVST发病的影响因素采用Logistic回归分析；当P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CVST 发病影响因素的单因素分析

两组孕产妇合并免疫系统疾病和产褥期感染发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组孕产妇的D-二聚体水平、纤维蛋白原水平、高血压发生率、糖尿病发生率、子痫发生率和口服避孕药情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 CVST发病影响因素的单因素分析

2.2 CVST 发病影响因素的多因素分析

将单因素具有统计学差异的D-二聚体水平、纤维蛋白原水平、高血压、糖尿病、子痫和口服避孕药作为自变量，将CVST发病作为因变量，纳入Logistic回归分析，结果显示，D-二聚体≥0.5 mg/L、纤维蛋白原≥4 g/L、合并高血压、合并糖尿病、口服避孕药是孕产妇CVST 发病的危险因素（P＜0.05）。（表2）

3 讨论

CVST具体发病因素目前尚无准确定论，研究认为遗传因素[6]，或机体因某些特殊情况存在高凝状态，或感染，也会导致CVST发生[7]。CVST临床症状与神经血管疾病的症状较为相似[8]，如复视、视听功能降低；但CVST特有的神经系统异常表现为意识功能障碍和精神异常。临床上对该病有效的检测和诊断方法以影像学检查为主[9]，通过CT典型的局部高密度影、磁共振成像显示局部血管边缘模糊的血流异常信号进行诊断，同时也可与常见脑血管疾病进行区分。有针对女性CVST 的调查显示，妊娠及分娩均是CVST发病的独立危险因子[10]，由于妊娠期发病的CVST 患者呈现自身较为特殊的临床病程，病程较短[11]，通常隐匿，很难被发现，且表现出特殊的脑实质受损，一般发病较急，患者表现的症状普遍较为严重[12-13]，而产科对于该病的诊断多存在误诊情况[13]，患者多以脑梗死或子痫等诊治方案进行处理，容易错失最佳的诊断时机和治疗机会。还有研究报道显示，CVST 的发生与孕妇在妊娠早期口服避孕药存在一定关系[14]，本研究结果显示，口服避孕药是CVST发病的危险因素，具体的机制仍需进一步研究证实。

表2 CVST发病影响因素的多因素分析

本研究对CVST发病影响因素进行多因素分析显示，D-二聚体≥0.5 mg/L、纤维蛋白原≥4 g/L、合并高血压、合并糖尿病、口服避孕药是孕产妇CVST发病的危险因素。妊娠期高血压的患者机体处于高凝状态，是CVST发生的重要病理基础。因此本研究对上述危险因素进行总结[14-15]：危险因素可导致颅内静脉窦血栓贫血/低蛋白血症发生率增高，这由于机体营养不良造成局部血液营养供应较差；此外，孕产妇在妊娠期和分娩过程中会大量出汗，或存在大出血情况，血容量减少，进一步造成CVST的形成；妊娠期女性凝血因子水平较非孕期明显增高，D-二聚体≥0.5 mg/L、纤维蛋白原≥4 g/L 情况下，极易导致血凝块或栓子形成，而孕期女性体内血小板的启动功能呈亢进状态，黏附性增强，血液一直处于高凝状态，CVST 的发生风险进一步增加；此外，高血压或合并糖尿病情况下，血管内阻力相对较大，血流动力学情况较差，而由于CVST患者大脑内静脉分支的走行和静脉分支血流方向相反，窦内血流速度降低容易形成涡流，促进颅内血栓的形成。研究建议：（1）加强孕产妇的妊娠期管理，合理控制血压、血糖的变化，合理饮食，忌食高糖、高油食物；（2）对D-二聚体、纤维蛋白原检查结果偏高的患者要及时予以治疗，尽早进行干预；（3）术后叮嘱患者多饮水，尽早下床运动，可以降低血栓形成的风险；（4）孕期应注意卫生，避免感染发生[16-18]。CVST一旦发病多数会出现两处及以上的病灶，且凝血功能异常，所以检测患者的凝血功能对预防CVST的发病有着重要意义[19]。

目前，临床中对于CVST的主要治疗手段就是抗凝、溶栓[20]和对症治疗[21]，以及积极治疗患者的原发疾病，如高血压和糖尿病[22]。无抗凝禁忌证患者给予低分子肝素抗凝治疗[23]。如果患者症状持续加重，抗凝治疗无效，可以使用溶栓治疗，血管介入溶栓可以显著提高血管再通率，降低出血的风险。静脉窦内接触性溶栓治疗逐渐成为目前救治此类患者的最佳疗法[21]，同时辅助治疗为控制颅内压、改善体内电解质失衡、对存在感染的患者进行对症处理，尤其是表现为癫痫的患者及时给予有效对症处理，可获得较好临床疗效，而对于孕产妇，其临床获益更大。赵岩[24]研究通过对孕产妇合并CVST诊断和治疗情况进行总结发现，当孕产妇出现抽搐、急性或亚急性头痛等症状时要警惕CVST，行准确诊断，并给予抗凝或溶栓等治疗，可较好改善孕产妇预后。

综上所述，孕产妇合并CVST的危险因素为D-二聚体≥0.5 mg/L、纤维蛋白原≥4 g/L、合并高血压、合并糖尿病、口服避孕药，为临床诊断及治疗提供依据，针对CVST高风险人群，要加强检测，做到早预防、早诊断、早治疗，有效降低CVST孕产妇的致残率和病死率。