改良经颈静脉门体分流术治疗肝硬化食管胃底静脉曲张出血的疗效观察

翟少博 崔 奇 董 方 石朝海 于 佳 陈 泉,3

1 甘肃中医药大学第一临床医学院，甘肃 兰州 730000

2 甘肃省人民医院血管外科，甘肃 兰州 730000

3 甘肃省外科肿瘤分子诊断与精准治疗重点实验室，甘肃 兰州 730000

食管胃底静脉曲张出血（esophagogastric variceal bleeding，EGVB）是肝纤维化失代偿期门脉高压症较为严重的并发症，病死率高[1]。内镜套扎（endoscopic variceal ligation，EVL）联合药物治疗是当前治疗肝硬化EGVB的一线治疗方式，但并不能从根本上解决门脉高压的问题[2]。经颈静脉门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）虽然能够降低门静脉高压，有效控制EGVB的发生，但术后肝性脑病、分流通道狭窄等并发症的发生使得TIPS仅能作为一线治疗失败后挽救措施[3]。目前多项研究提出，改良TIPS（如选择合适的支架、适当的时机及合适的穿刺位点）可获得良好的临床疗效[4-6]。甘肃省人民医院自2018年使用经门静脉左支行穿刺的改良TIPS治疗EGVB后取得满意疗效，因此本研究探讨改良TIPS治疗肝硬化EGVB的短期临床疗效，以进一步明确改良TIPS的临床实用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年6月至2020年1月因EGVB就诊于甘肃省人民医院的患者临床资料。纳入标准：计算机断层扫描或超声诊断为肝硬化者；有急性或反复上消化道出血病史者；接受改良TIPS或EVL治疗者。排除标准：既往已行EVL或TIPS者；存在心肺功能不全等疾病，不能耐受手术和（或）不能配合内镜或介入治疗者。根据纳入与排除标准，纳入72例EGVB患者。根据治疗方式不同分为内镜组（n＝39）和改良TIPS组（n＝33），两组患者临床特征比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。

1.2 方法

改良TIPS 组采用局部浸润麻醉后穿刺右侧股动脉及股静脉，分别使用5F造影导管置入肝右静脉及肠系膜上动脉进行造影，间接观察门静脉显影状况。穿刺右侧颈静脉，成功后常规置入180 cm超滑导丝，送入RUPS-100穿刺系统，头端重塑角度，嘱患者闭气后向门静脉左支进行穿刺，深度3～5 cm，观察是否能够顺利抽得回血并在透视下造影证实为门静脉左支。交换导丝导管，置入猪尾导管，行门静脉直接造影，测量门静脉压力梯度并观察有无明显侧支显影，若有则使用弹簧圈进行栓塞；随后在下腔静脉与肝静脉左支间常规置入8 mm×6 cm球囊行肝实质扩张，扩张后常规置入8 mm×60 mm 裸支架及8 mm×40 mm 覆膜支架各1枚，再次行门静脉直接造影，观察分流通道是否通畅，肝内血流灌注是否良好，随后送入猪尾导管测量门静脉压力，最后拔管加压包扎。术后常规低蛋白饮食，预防感染并常规口服抗凝药物达比加群3个月，每天110 mg 进行抗凝。

表1 两组患者临床特征

内镜组采用从食管下段贲门齿状线附近开始，使用套扎器在负压吸引后从下到上依次行密集、多位点结扎，尽可能结扎所有曲张静脉。术后给予禁食、补液，奥美拉唑每天40 mg，连续2周进行抑酸治疗；术后2周复查胃镜，观察是否存在再次出血情况，每3～6个月复查胃镜，若发现静脉曲张再次出血则再次行EVL，随访至术后12个月结束或患者死亡。

1.3 观察指标

观察治疗前后改良TIPS组门静脉压力，统计两组患者术后3、6及12个月的无食管胃底静脉曲张再出血率和无肝性脑病发生率，术后12个月的生存率；通过彩色多普勒超声或（和）血管造影检查判断是否存在分流通道狭窄，统计改良TIPS组患者术后12个月的分流道通畅率。

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0统计软件对数据进行分析，计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验；计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。采用Kaplan-Meier 法绘制食管胃底静脉曲张再出血率、无肝性脑病发生率和生存率曲线，运用Log-rank检验进行分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 门静脉压力比较

改良TIPS组患者术前门静脉压力为（31.9±6.18）mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），高于术后的（18.9±5.67）mmHg，差异有统计学意义（t＝8.926，P＜0.05）。

2.2 无食管胃底静脉曲张再出血率比较

术后3、6、12个月，改良TIPS组患者无食管胃底静脉曲张再出血率分别为97.0%、90.8%和84.4%，高于内镜组患者的89.7%，73.9%和60.0%，差异有统计学意义（χ2＝5.273、5.745、4.236，P＜0.05，图1）。

2.3 无肝性脑病发生率比较和分流道通畅率

术后3、6、12个月，改良TIPS组患者无肝性脑病发生率分别为97.0%、87.8%、84.5%，与内镜组患者的97.4%、94.8%、92.1%比较，差异无统计学意义（P＞0.05，图2）。改良TIPS组患者术后12个月发生分流道狭窄4例，分流道通畅率为87.9%（29/33）。

图1 内镜组（n＝39）和改良TIPS组（n＝33）无食管胃底静脉曲张再次出血情况

图2 内镜组（n＝39）和改良TIPS组（n＝33）无肝性脑病发生情况

2.4 生存率比较

术后12个月，改良TIPS组患者累积生存率为93.9%，高于内镜组患者的89.7%，但差异无统计学意义（χ2＝0.395，P＝0.530，图3）。

图3 内镜组（n＝39）和改良TIPS组（n＝33）生存情况

3 讨论

TIPS 较于内镜下治疗EGVB 可以从根本上降低门静脉高压，更可以有效控制EGVB[7-10]。TIPS 常规选择穿刺门静脉右支[11-12]，而诸建国等[13]动物实验显示TIPS 中门静脉左右支的选择可能会降低术后肝性脑病的发生率，因此本研究采用改良TIPS 治疗EGVB。

EGVB 是门静脉高压症中致死率最高的并发症，有研究显示EGVB 发生后病死率达20%～35%[14]，因此有效预防EGVB 术后并发症是目前临床关注重点。本研究结果显示，术后3、6、12 个月，改良TIPS组患者无食管胃底静脉曲张再出血率高于内镜组患者，差异有统计学意义，因为EVL 仅能解决比较明显的曲张静脉，而细小的静脉容易被忽视且EVL 仅能短期内减少症状的发生，不能够从根本上降低门静脉高压[2]。TIPS 术后EGVB 再出血的发生与分流通道功能障碍密切相关[8]，而本研究结果显示，改良TIPS 术后12个月分流道通畅率为87.9%，相较于常规TIPS 术后分流通道通畅率有所增高，这可能与改良TIPS 建立的分流通道相较于常规TIPS 建立的分流通道更加直和短有关[15]。

肝性脑病是限制和影响TIPS 发展和患者术后长期生存质量的重要因素[16-17]。有研究显示，常规TIPS 术后肝性脑病发生率较内镜下治疗更高[9]。原因主要为内镜下治疗仅是单纯治疗门静脉高压症状而未在肝内建立分流通道从根本上降低门静脉高压，因此未对肝性脑病发生率的增加产生较大影响；而TIPS 建立的分流道虽然可以显著降低门静脉高压，但因肠系膜静脉血液内的有害物质未经肝脏代谢直接经分流道进入体循环加大了术后肝性脑病发生的概率[13]。本研究结果显示，两组患者术后无肝性脑病发生率比较，差异无统计学意义，表明经门静脉左支行经颈静脉门体分流术不会增加术后肝性脑病发生的概率。原因主要有，门静脉左支仅供应肝脏体积25%～30%的肝左叶，选择门静脉左支进行穿刺会减少肝功能的进一步损害，从而降低术后肝性脑病的发生率；其次，门静脉左支管腔内的血流主要来自脾静脉，门静脉右支管腔内的血流主要来自肠系膜上静脉，其中含有大量的影响物质和氨，而氨是影响术后肝性脑病的重要因素[18-20]。本研究结果显示，两组患者生存率比较，差异无统计学意义，改良TIPS 相较于内镜下治疗EGVB 更有效，但由于患者的肝功能及全身状况已经很差，即使患者已经成功接受改良TIPS 术，患者的生存情况仍旧很差，Lv 等[21]的一项TIPS 与内镜下治疗EGVB 的随机对照试验也证实了这一观点。但本研究的局限性在于研究仅针对两种不同治疗方式进行比较，而未针对改良TIPS 和经门静脉右支进行穿刺的常规TIPS 比较研究，而且纳入患者例数较少且随访年限较短，因此未来需纳入更多患者例数，增加门静脉左右支的亚组分析，同时延长随访时间获得更多经门静脉左支进行穿刺的改良TIPS 临床数据。

综上所述，改良TIPS 能够显著降低门静脉压力，并且相较于EVL 对肝硬化EGVB 的治疗具有更好的无再出血发生率，而且TIPS 选择经门静脉左支进行穿刺可更有效地减少术后肝性脑病发生。