延期切开复位内固定术联合功能锻炼、伤科熏洗方治疗复杂型Plion骨折的临床观察※

朱梓宾,曹玉净,刘 超,程帅榜

(1.河南中医药大学,河南 郑州450046;2.河南省中医院,河南 郑州450002)

Pilon骨折是指发生在胫骨远端1/3和胫距关节面的骨折,占胫骨骨折的7%～10%[1]。临床根据作用力大小将其分为低能量和高能量两种损伤类型,其中高能量损伤型多继发于交通事故、坠落伤和运动损伤,主要由于胫距关节突然遭受高强度轴向或旋转负荷,导致胫骨干骺端粉碎性骨折、断端嵌顿、关节软骨碎裂。由于骨折断端短缩和高度不稳定性,保守治疗Pilon骨折伤残率较高,目前手术已成为该病的首选治疗方案[2-3]。但对于高能量损伤型Pilon骨折,即使经过手术治疗,其踝部在很长一段时间内易遗留不同程度疼痛、肿胀和功能受限等并发症,严重影响患者生活质量。本研究旨在探讨延期切开复位内固定术联合功能锻炼、伤科熏洗方治疗复杂型Pilon骨折的临床疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2016年3月至2019年10月河南省中医院收治的Pilon骨折患者76例,随机分为对照组和观察组,每组38例。对照组男26例,女12例;年龄20～56岁,平均(38.79±10.84)岁;国际内固定研究学会(AO)骨折分型:B3型16例,C2型16例,C3型6例。观察组男22例,女16例;年龄23～59岁,平均(39.00±10.50)岁;AO骨折分型:B3型20例,C2型10例,C3型8例。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准 参考《洛克伍德-格林成人骨折》中Pilon骨折的诊断标准:有明确外伤病史,踝关节肿胀、疼痛甚至畸形,纵轴叩击痛阳性,结合X线片或CT显示存在胫骨或胫腓骨远端骨折线[4]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;闭合性骨折,且骨折类型界定为高能量损伤型(骨折粉碎程度高),AO骨折分型为B3、C2、C3型;年龄18～60周岁,受伤时间＜2周;不存在足背动脉损伤征象,且无绝对手术禁忌证,能耐受麻醉及手术者;患者签署知情同意书。

1.4 排除标准 病理性骨折者;行急诊手术治疗者(受伤到手术时间＜6h);术后伤口感染、未愈合、皮缘坏死者;对本研究用药过敏者;中途要求退出及不能按时随访者;既往患侧踝关节伴随功能障碍者。

2 治疗方法

对于骨折端短缩严重、软组织肿胀较甚者,选择延期(择期)手术。围手术期具体治疗措施:给予跟骨结节牵引以维持长度、解除周围软组织压迫;积极消肿,观察踝部皮肤条件,如出现张力性水泡,需排除水泡内液体,并严格消毒,预防感染,待肿胀消退、出现皮纹征后,可行手术治疗。持续治疗7～14d

2.1 对照组 给予延期切开复位内固定术联合功能锻炼治疗。①切开复位内固定术:在全身麻醉或腰硬联合麻醉下,气囊止血带加压止血,压力40～45kPa(1kPa≈7.5mmHg),常规消毒、铺无菌巾;合并腓骨骨折者先取腓骨外侧纵形切口,复位骨折端后并锁定接骨板固定,后取胫骨远端前内侧弧形切口,以腓骨为标志复位胫骨长度,显露胫骨远端穹窿顶部,尽可能做到关节面的解剖复位;术中根据情况,必要时植同种异体骨,并以接骨板或空心钉固定前、内、后踝骨折端,并用C臂透视确认螺钉、接骨板长度和方向均适中,放置负压引流瓶后逐层缝合切口。以上手术由2位经验丰富的主治医生共同完成。术后早期给予支具外固定保护,严格卧床并抬高患肢,指导足趾等小关节活动,加强换药,切口完全愈合后拆除缝线,观察切口有无开裂、红肿、渗出,切口完全愈合后,指导患者行功能锻炼。②功能锻炼。A.踝泵锻炼:包括踝关节屈伸运动和踝关节环转运动。踝关节屈伸运动:患者平卧位或坐位,下肢伸展、放松,缓慢上勾脚尖,至最大限度保持8～10s,再下压脚尖,至最大程度保持8～10s,然后放松。每日练习6～8组,每组10min。B.踝关节环转运动:患者平卧位或坐位,下肢伸展、放松,以踝关节为中心,足部作360°环绕,活动度及幅度需在患者能承受的最大限度内。每日练习6～8组,每组10min。动作要领:循序渐进,稳定持续,切勿暴力。4周为1个疗程,共进行2个疗程。

2.2 观察组 在对照组治疗基础上,给予中药熏洗治疗。中药熏洗方为院内协定方,药物组成:伸筋草25g,透骨草15g,五加皮12g,积雪草15g,三棱9g,莪术9g,秦艽18g,海桐皮15g,红花20g,牛膝12g,木瓜9g,威灵仙15g,苏木9g,醋乳香6g(后下),醋没药6g(后下)。将上述药物(除醋乳香、醋没药)加水5000mL,武火煮沸10min,再下醋乳香、醋没药,用文火煎5min,取药液于熏蒸器内进行患肢踝部熏洗,熏洗期间切勿烫伤。每次30min,每日2次。4周为1个疗程,治疗2个疗程。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①疼痛评分。采用视觉模拟法评估治疗前及治疗4、8周时两组患者踝关节疼痛程度。②踝关节肿胀度。踝关节肿胀度＝(患侧内踝周径－健侧内踝周径)/健侧内踝周径×100%。③踝关节活动度。观察两组患者治疗前及治疗4、8周时踝关节活动度,包括跖屈活动度和背伸活动度。④踝关节功能优良率。采用Mazur踝关节功能评分标准评定两组患者术后6个月时踝关节功能,总分为100分。优:≥93分;良:87～＜93分;中:65～＜87分;差:＜65分。优良率＝(优例数＋良例数)/总例数×100%。

3.2 统计学方法 采用SPSS21.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;不同组别不同时间数据比较,采用重复测量方差分析,检验水准α＝0.05;计数资料以例(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.3 结果

(1)疼痛评分、踝关节肿胀度比较 治疗前,两组患者疼痛评分、踝关节肿胀度比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗4、8周时,两组患者疼痛评分、踝关节肿胀度均低于治疗前,且观察组低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组复杂型Pilon骨折患者治疗前后疼痛评分、踝关节肿胀度比较(±s)

表1 两组复杂型Pilon骨折患者治疗前后疼痛评分、踝关节肿胀度比较(±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组同期比较,▲P＜0.05。

组别 例数 时间 疼痛评分(分) 踝关节肿胀度(%)观察组 38 治疗前 6.11±0.86 46.48±4.45治疗4周 1.32±0.47△▲ 18.24±3.58△▲治疗8周 0.58±0.21△▲ 11.68±3.33△▲对照组 38 治疗前 6.21±0.70 44.62±5.78治疗4周 2.63±0.68△ 25.52±4.25△治疗8周 1.37±0.59△ 17.76±3.61△

(2)踝关节活动度比较 治疗前,两组患者踝关节跖屈活动度、背伸活动度比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗4、8周时,两组患者踝关节跖屈活动度、背伸活动度均高于治疗前,且观察组高于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组复杂型Pilon骨折患者治疗前后踝关节活动度比较(°,±s)

表2 两组复杂型Pilon骨折患者治疗前后踝关节活动度比较(°,±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组同期比较,▲P＜0.05。

组别 例数 时间 跖屈活动度 背伸活动度观察组 38 治疗前 11.32±1.80 8.47±1.41治疗4周 21.47±1.56△▲ 17.11±1.31△▲治疗8周 26.26±1.64△▲ 20.95±1.33△▲对照组 38 治疗前 11.47±1.84 9.05±1.49治疗4周 17.89±1.83△ 17.47±2.04△治疗8周 21.42±1.95△ 17.16±1.81△

(3)踝关节功能优良率比较 术后6个月时,观察组踝关节功能优良率为94.74%(36/38),高于对照组的76.32%(29/38),差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组复杂型Pilon骨折患者踝关节功能优良率比较

4 讨论

Pilon骨折属于关节内骨折,通常在暴力作用下造成严重关节软骨碎裂、关节面塌陷,采用手术治疗尽可能恢复关节面平整性和高度,是降低术后伤残的最有效措施[5]。踝关节周围软组织较薄,缺乏良好的能量缓冲能力,当遭受高能量损伤,通常合并不同程度的软组织损伤[6]。早期临床如果对高能量损伤型Pilon骨折认识不足,忽略对软组织的保护,可致术后患者出现诸如皮缘坏死、内植物外露、骨髓炎等严重并发症[7]。随着研究的不断深入,治疗理念由注重骨折处理转变成骨与软组织并重,目前多主张在慎重评估软组织条件后,采用分步延期切开复位内固定术治疗复杂型Pilon骨折[8]。李吉利[5]通过不同时间手术治疗Pilon骨折的疗效比较,推荐伤后7～14d为最佳手术时机。尽管手术理念和技术不断提升,复杂Pilon骨折的治疗对于临床仍是一项严峻的挑战。术后软组织反复肿胀、长期疼痛、创伤性关节炎、关节僵硬等并发症问题仍普遍存在,借助有效康复手段对踝关节功能恢复至关重要。中医认为,踝部骨折是由外力导致骨断筋伤,血不循经,气血运行不畅,不通则痛,且营血不能濡养骨折端筋肉,后期易致骨痿和关节屈伸不利,应以活血祛瘀、舒筋定痛为主要治则。

中药熏洗疗法是指在中医药理论指导下,先用中药液的蒸汽对患处熏蒸,再用中药液淋洗或浸泡患处以治疗疾病的一种中医外治法。该法通过热力扩张局部毛孔和毛细血管,加速血液循环和淋巴回流,促进代谢产物的排出和损伤组织的修复,而用于熏洗的中药多含有易挥发成分,利于通过毛细血管吸收,继而作用于患处和全身,直达病所[9-10]。伤科熏洗方中透骨草、威灵仙、秦艽祛风湿,止痹痛;伸筋草舒筋通络;积雪草、红花、苏木活血祛瘀,消肿止痛;三棱、莪术祛瘀止痛;醋乳香、醋没药活血行气止痛;海桐皮祛风湿,活血止痛;木瓜平肝舒筋;五加皮补肝肾,强筋骨;牛膝引血下行,活血化瘀,舒筋通络止痛。现代药理学研究发现,红花能扩张血管,并通过抑制炎性细胞活性和提高疼痛阈值,达到抗炎止痛的作用[11];伸筋草富含多种生物碱和三萜类成分,具有显著的抗菌、抗炎、镇痛效果[12];三棱、莪术能够抑制血小板聚集,具有抗血栓作用[13-14]。组织粘连与由胶原纤维导致的瘢痕愈合密切相关。功能锻炼可以促使胶原纤维不断改建,使其按照原肌纤维方向排列,减轻组织粘连,改善功能恢复。踝泵锻炼是下肢骨折功能锻炼最简便、有效的训练方法[15]。

本研究结果显示,治疗第4、8周时,两组患者疼痛评分、踝关节肿胀度均低于治疗前(P＜0.05),且观察组低于对照组(P＜0.05);两组患者踝关节跖屈活动度、背伸活动度均高于治疗前(P＜0.05),且观察组高于对照组(P＜0.05);术后6个月时观察组踝关节功能优良率高于对照组(P＜0.05),提示延期切开复位内固定术联合功能锻炼、伤科熏洗方治疗Pilon骨折可减轻患者术后疼痛、肿胀程度,加快踝关节功能恢复,提高临床疗效。

综上所述,采用延期切开复位内固定术联合功能锻炼、伤科熏洗方治疗复杂型Pilon骨折,能减轻术后患肢疼痛、肿胀,加速踝关节功能康复,疗效显著,值得临床推广。本研究纳入样本量较少、随访时间不足,其长期疗效的观察尚缺乏强有力证据,今后的研究工作仍需进一步改进和完善。