麝香保心丸联合常规西药治疗冠状动脉微血管疾病的临床观察

付朝辉

(山西省临汾市洪洞县人民医院,山西 临汾041600)

冠状动脉微血管疾病(coronary microvascular disease,CMVD)是因冠状动脉微循环障碍导致微血管性心绞痛,患者常因常规冠状动脉造影检出率低而无法介入治疗,最终导致心力衰竭[1]。该病并发症严重,西医临床采用二级预防治疗,但疗效有限,也影响临床对其基础病的治疗[2]。CMVD属中医“络病”“胸痹”等范畴,临床常采用补气活血通络法治疗,收效良好[3]。麝香保心丸益气活血,可治疗气滞血瘀所致胸痹。本研究观察麝香保心丸联合常规西药对CMVD的疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018年10月至2019年8月临汾市洪洞县人民医院收治的冠状动脉微血管疾病患者164例,按随机数字表法分为对照组和研究组,每组82例。对照组54例,女28例;平均年龄(62.13±11.57)岁,平均病程(3.51±2.45)年;NYHA心功能分级:Ⅱ级49例,Ⅲ级23例。研究组男52例,女30例;平均年龄(61.48±12.49)岁;平均病程(3.42±1.61)年;NYHA心功能分级:Ⅱ级48例,Ⅲ级24例。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准(18XB-71)。

1.2 诊断标准 ①西医诊断标准:参考CMVD的诊断标准[4],同时存在劳力性和静息性心绞痛;冠状动脉造影排除动脉粥样硬化或确定狭窄不影响冠状动脉正常血流储备分数;胸痛时出现典型ST段改变,或超声心动图、单光子发射计算机断层扫描、心脏磁共振成像显示缺血性改变;脉冲波多普勒、心脏磁共振成像、正电子发射断层扫描评估左前降支冠状动脉血流量存在CMVD。②中医诊断标准:参考《中医内科学》[5]、《中药新药临床研究指导原则》[6]相关标准。主症:胸痛,胸闷;次症:心悸,气短,胁肋胀痛;舌脉象:舌暗淡,苔少或薄白,脉细涩。符合主症、舌脉象,结合次症即可明确诊断。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;患者具备正常交流和理解判断能力;患者及其家属知情,并签署知情同意书;治疗依从性良好。

1.4 排除标准 合并肝、肾、血液系统严重功能障碍性疾病者;伴有心肌病、阻塞性冠心病者;有严重精神病病史者;对本研究药物过敏者。

2 治疗方法

2.1 对照组 予以冠心病二级预防药物治疗。阿司匹林肠溶片(Bayer S.p.A,国药准字J20171021,100mg/片)口服,每次100mg,每日1次;硫酸氢氯吡格雷片(深圳信立泰药业股份有限公司,国药准字H20000542,25mg/片)口服,每次75mg,每日1次;单硝酸异山梨酯片(鲁南贝特制药有限公司,国药准字H10940039,20mg/片)口服,每次20mg,每日2次;酒石酸美托洛尔片(阿斯利康制药有限公司,国药准字H32025391,25mg/片)口服,每次50mg,每日2次;瑞舒伐他汀钙片(阿斯利康药业有限公司,国药准字J20170008,10mg/片)口服,每次5mg,每日1次。治疗8周。

2.2 研究组 在常规组治疗基础上予以口服麝香保心丸治疗。麝香保心丸(上海和黄药业有限公司,国药准字Z31020068,22.5mg/粒)口服,每次22.5mg,每日3次,分早中晚3次服用。治疗8周。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①西雅图心绞痛量表(SAQ)评分。采用SAQ评估两组患者治疗前后心绞痛改善情况及生活质量变化情况。SAQ包括躯体活动受限程度、心绞痛稳定状态、心绞痛发作频率、治疗满意度及疾病认知水平5个项目,总分100分。分值越高表明心绞痛症状越轻,生活质量越好。②颈动脉斑块沉积情况。采用彩色多普勒超声仪(美国HP-8500),探头频率7.5Hz,监测两组患者治疗前后双侧颈动脉斑块沉积情况。动脉内膜与外膜分界面间垂直距离为颈动脉内膜中层厚度(IMT,取颈动脉分叉处、颈动脉近端20mm处、颈内、颈外等5个位置点平均值),观察两组患者治疗前后IMT,并记录斑块总积分(双侧颈动脉各孤立斑块最厚处IMT值之和),斑块面积＝最长径×最大厚度。③血管内皮细胞功能水平。抽取两组患者清晨空腹肘中静脉血2mL,静置30min后用离心机(美国Benchmark,Z216-M)以3000r/min离心15min,提取血清后于EP管冰箱－80℃保存。血清一氧化氮(NO)、超敏C-反应蛋白(hs-CRP)、血管内皮生长因子(VEGF)水平均经用双抗体酶联免疫吸附试验(ELISA)法测定,试剂盒购自上海丰恒生物科技有限公司,严格按试剂盒方法操作。④临床疗效。

3.2 疗效评定标准 显效:心绞痛发作次数减少＞80%;有效:50%＜发作次数减少≤80%;无效:发作次数减少≤50%,或症状加重。总有效率＝(显效例数＋有效例数)/总例数×100%。

3.3 统计学方法 采用SPSS21.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以例(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.4 结果

(1)临床疗效比较 研究组总有效率为92.68%(76/82),高于对照组的75.61%(62/82),差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组冠心病微血管病变患者临床疗效比较[例(%)]

(2)SAQ评分比较 治疗前,两组患者SAQ评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者SAQ评分均高于治疗前,且研究组高于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组冠心病微血管病变患者治疗前后西雅图心绞痛量表评分比较(分,±s)

表2 两组冠心病微血管病变患者治疗前后西雅图心绞痛量表评分比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别 例数 治疗前评分 治疗后评分研究组 82 48.69±8.16 72.48±13.85△▲对照组 82 46.26±9.15 54.26±8.49△

(3)颈动脉斑块沉积情况比较 治疗前,两组患者IMT、斑块面积、斑块总积分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者IMT、斑块面积、斑块总积分均低于治疗前,且研究组低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组冠心病微血管病变患者治疗前后颈动脉斑块沉积情况比较(±s)

表3 两组冠心病微血管病变患者治疗前后颈动脉斑块沉积情况比较(±s)

注:1.IMT,颈动脉内膜中层厚度。2.与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别 例数 时间 IMT(mm) 斑块面积(mm2) 斑块总积分(mm)研究组 82 治疗前 1.62±0.23 24.23±3.46 6.56±0.54治疗后 1.11±0.21△▲ 12.51±2.65△▲ 3.15±0.53△▲对照组 82 治疗前 1.68±0.25 23.27±3.42 6.46±0.21治疗后 1.39±0.20△ 17.26±2.14△ 4.48±0.68△

(4)血管内皮细胞功能水平比较 治疗前,两组患者NO、VEGF、hs-CRP水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者NO、VEGF水平均高于治疗前,且研究组高于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05);两组患者hs-CRP水平均低于治疗前(P＜0.05),且研究组低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组冠心病微血管病变患者治疗前后血管内皮细胞功能水平比较(±s)

表4 两组冠心病微血管病变患者治疗前后血管内皮细胞功能水平比较(±s)

注:1.NO,一氧化氮;hs-CRP,超敏C-反应蛋白;VEGF,血管内皮生长因子。2.与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

VEGF水平(pg/mL)研究组 82 治疗前 32.14±5.14 10.15±3.21 205.74±43.18治疗后 38.76±7.63△▲ 3.23±0.94△▲ 365.14±78.47△▲对照组 82 治疗前 32.01±6.27 10.84±3.27 204.51±48.95治疗后 35.12±8.51△ 6.64±2.17△ 284.65±58.12△组别 例数 时间 NO水平(μmol/L)hs-CRP水平(mmol/L)

4 讨论

CMVD由微动脉(直径＜300μm)、微静脉(直径＜500μm)及心肌组织毛细血管(平均直径8μm)组成,其主要病变原因与微血管斑块形成、痉挛、内皮炎性反应有关[7]。现代医学主要使用冠心病二级预防药物治疗CMVD,如阿司匹林联合氯吡格雷可有效抗血小板凝集,减轻血栓形成,降低血清hs-CRP等炎症细胞因子水平,改善血管狭窄导致的心绞痛[8];单硝酸异山梨酯通过扩张静脉容量血管减少回心血量,减少心肌耗氧量,以及通过释放NO增加环磷酸鸟苷含量,扩张冠状动脉[9]。尼可地尔通过激活鸟苷酸环氧化酶和KATP通道扩张冠状动脉微血管,还可降低缺氧/复氧诱导H9C2心肌细胞凋亡水平,抑制活性氧生成,保护血管内皮[10]。由于研究样本量小、循证依据不足等,目前西药治疗作用机制仍需更多的临床证据[11]。

CMVD属中医经络学中“心络”疾病范畴,斑块形成阻塞冠状动脉微血管导致血流减慢与“血瘀”类似,CMVD引起胸痛、胸闷症状可归于“真心痛”“胸痹”范畴。中医认为,气血运行于经络之中,气血通畅则脏腑功能正常。该病为本虚标实,气虚为本、血瘀为标,病位为心,心气虚则血不行,久病成瘀,不通则痛,痹阻心脉发展成心痛胸痹。《素问·至真要大论》言“疏其血气,令其调达而致和平”,提出活血益气治则。邹旭认为冠状动脉微血管狭窄在于络脉瘀滞,以活血通络为主,辅佐大黄通气,并配合参、芪益气,疗效最佳[12]。

麝香保心丸最早由苏合香丸改良而成,方中共有7味中药,具有活血化瘀、理气止痛功效,可扩张冠状动脉,保护血管内皮细胞,促进血管再生,改善心肌缺血,促进局部微循环[13],且安全有效。研究表明,麝香成分麝香酮具有抗炎、抗纤维化、抗凋亡作用,能改善心脏重构和功能,增强心肌梗死小鼠的运动耐力[14]。人参成分人参皂苷Rh2具有强心、降血脂、抑制血管平滑肌再生作用[15]。冰片、苏合香可减慢心率,解除冠状动脉痉挛[16]。蟾酥具有强心、抗炎的作用[17]。麝香保心丸中5种人参皂苷类化合物存在促进人参皂苷单体吸收的成分,体现了中药合理配伍的科学性[18]。王纪良[19]将麝香保心丸代替扩冠药治疗40例难治性微血管病变性心绞痛,治疗有效率70%,心绞痛分级明显改善,心电图ST段压低最大程度降低,其扩张冠状动脉作用与改善冠状动脉血流储备有关。金惠玲[20]发现麝香保心丸联合尼可地尔治疗微血管心绞痛疗效良好,可通过修复血管内皮损伤改善心绞痛及血管内皮功能。麝香保心丸可能通过建立微循环及减少血管内皮细胞损伤缓解微循环障碍造成心肌缺血[21-22];其降血脂、抗炎成分可能通过下调hs-CRP因子水平减少血管壁损伤,阻止斑块形成[23]。研究表明,麝香保心丸联合尼可地尔治疗冠状动脉慢血流型心绞痛总有效率为97.37%,疗效优于常规对症治疗,可迅速改善心绞痛症状[24]。

本研究结果显示,研究组总有效率高于对照组(P＜0.05)。治疗后,两组患者SAQ评分、NO水平、VEGF水平均高于治疗前,且研究组高于对照组(P＜0.05);两组患者IMT、斑块面积、斑块总积分、hs-CRP水平均低于治疗前,且研究组低于对照组(P＜0.05),提示麝香保心丸治疗CMVD效果显著,能改善患者生活质量,保护血管内皮细胞,参与构建侧支循环,改善心肌缺血。

本研究仍存在样本数据量少,单盲实验带来数据偏差等不足,对于麝香保心丸不良反应有待后续研究。综上所述,在常规治疗基础上联合麝香保心丸可有效改善CMVD患者微循环障碍,抑制炎症细胞因子,减少斑块沉积,提高生活质量,疗效显著。