后疫情时代社区慢性病患者精准健康管理实践

陈 颖，王利华，苑向威，劳雪婷

（首都医科大学北京市丰台区方庄社区卫生服务中心，北京 100078）

新型冠状病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP）简称新冠肺炎，世界卫生组织将该病命名为COVID-19[1,2]。目前新冠肺炎疫情在我国本土已得到有效控制，但国际上一些国家还处于疫情暴发阶段，疫情防控已进入常态化阶段，要做好长时间应对新冠肺炎疫情的思想和工作准备。新冠肺炎人群普遍易感，老年人和患有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病人群感染风险增加，死亡率更高［3-6］。随着社会各行业复工复产，慢性病患者对医疗服务的需求逐渐增加，方庄社区卫生服务中心（以下简称“方庄中心”）在巩固前期新冠肺炎防控成果的同时，根据疫情形势不断调整防控策略、精准施策，通过优化就诊流程、实施非急诊患者全面预约挂号、利用智能化慢性病管理平台对慢性病患者实行分层分类管理，在保障患者就诊安全的情况下多策并举，对慢性病患者进行精准健康管理服务。

1 慢性病患者就诊管理

中心实行“全封闭”式管理，减少院内出入口，通过合理布局设置成人通道和儿童预防接种通道，调整人流走向，力争实现单向流动。按照《医疗机构传染病预检分诊管理办法》[7]要求，切实做好门诊、急诊患者预检分诊工作，实行三级预检分诊工作流程。慢性病患者进入医院，通过读取二代身份证或医保卡信息快速建档，红外线测温设备实现无接触测温，专业医护人员询问流行病学接触史、临床症状体征后，信息实时上传到医院信息管理系统。患者进入全科诊区后在分诊台进行二次预检分诊，全科医生接诊时询问流行病学接触史严格落实三级预检分诊工作流程。

在对公众充分告知，做好解释的基础上方庄中心全面实行非急诊预约挂号，慢性病患者可通过电话、医生工作站、身边家医APP等多种途径预约挂号。

为有效防控新冠肺炎感染，中心在人流较集中区域设置“一米线”、“隔位坐”标识，防止人员近距离接触。中心和下属各社区站全部实现“一医一患一诊室”、严格执行“进一候一”管理规定、制定限流措施，当候诊区域患者超过诊区承载能力后，立即启动限流应急预案。中心在公共区域，如咨询台、候诊大厅、诊室、挂号处等地方，增设洗消设施，指导患者进行手卫生。

2 应用智能化慢性病管理系统对慢性病患者实行分层分类管理

为规范慢性病患者健康管理，方庄中心将社区常用的13套指南作为知识库嵌入系统，建立智能化慢性病管理平台（guideline-based decision support，GDS）。GDS通过采集患者健康档案、电子病历、检验报告等信息数据，提取慢性病患者关键资料，自动分析慢性病患者目前健康问题，根据问题的严重程度标记以不同颜色。红色预警：高危、随时可能发生严重临床后果的问题，需要密切关注；黄色预警：中危、需要提高关注；蓝色预警：低危、需定期关注。家庭医生团队根据慢性病患者健康问题的严重程度给予不同的干预措施。高危慢性病患者三个工作日内接受随访，给予健康指导、制定干预计划、生成评估报告；中危慢性病患者每个月接受随访评估；低危慢性病患者每三个月接受随访评估。GDS依据指南生成个性化慢性病分析报告，家庭医生团队将评估建议以短信的形式发送给慢性病患者，同时针对当前新冠肺炎疫情，发送相关疫情防控和心理调适知识。

3 开展多元化线上健康管理服务

3.1 智能外呼语音平台

方庄社区利用互联网和物联网信息技术手段，联合科大讯飞公司构建智能外呼语音平台，与中心的智能化慢性病管理平台对接，家庭医生团队按照慢性病患者健康管理工作内容、以需求为导向制定外呼方案，通过智能外呼语音平台对慢性病患者进行批量随访外呼工作任务。以高血压患者随访为例，智医助理电话机器人询问高血压患者症状、血压水平、用药情况、饮食、运动等情况，自动记录分析汇总语音结果，家庭医生团队根据分析报告，重点跟进血压水平控制不理想患者，给予专业化、个性化指导建议（见图1）。

基于新冠肺炎的持续防控需求，方庄中心设计并制定了12个科普教育模块，通过讯飞智能外呼语音平台对慢性病患者以电话和短信形式进行批量外呼，以达到快速、高效科普教育的目的（见表1）。

表1 智能外呼语音平台工作量汇总表

图1高血压患者健康随访流程图

3.2 身边家医APP

签约慢性病患者可注册开通身边家医服务，医生通过移动终端健康管理APP对签约慢性病患者进行在线评估和随访，实时更新健康档案信息。家庭医生通过分析患者健康数据，可以进行初步判断，指导其选择合适的就医方式，最大限度减少到医院就诊频数,减少院内交叉感染的发生。

签约慢性病患者通过身边家医APP与签约医生在线交流、实时互动，享受免费一对一的问诊、疫情防控咨询、在线预约挂号、智能自诊、共享医疗数据等延伸服务。病情稳定的慢性病签约患者经家庭医生评估后，通过身边家医APP中的“药品配送”模块可以申请将药品配送到家。

3.3 远程血压管理

方庄辖区高血压患者通过远程家用电子血压计将家庭血压监测数据上传，家庭医生通过电脑端和手机APP可动态监测患者血压，掌握患者真实血压水平，制定个性化治疗方案，当患者血压超出预先设置的警戒限时，家庭医生可以收到血压预警信息，第一时间联系患者提供科学治疗建议。患者通过绑定手机客户端，可以实现自我血压实时监控，获取自测血压数据评估报告、医生医嘱、疾病健康知识等。远程血压管理突破了距离的界限，构建了高血压管理的新模式，真正实现了高血压患者的精准化管理[8]。

4 讨论

4.1 加强患者就诊管理，保障患者诊疗安全

设立三道严格预检分诊防线，采取预检初筛、科室再筛、医生问诊三筛的“三防三控”预检分诊流程。智能体温筛查系统快速精准测温，既减轻预检分诊医务人员工作量，有减少患者等候时间。分时段预约就诊精确分流患者，通过精细化管理分配各个时段号源，保证医疗资源有效利用最大化，减少慢性病患者来院就诊排队等候时间，引导患者有序就医，避免扎堆看病，减少人群聚集。通过“隔位坐”、“一米线行动”等细节管理最大限度地降低医院交叉感染风险，确保医院感染防控无死角，以最严肃的态度、最严格的措施、最严厉的手段把各项防控工作落实到位,为患者安全有序就医提供防控安全网。

4.2 贯彻分级诊疗制度，实现慢性病患者分层分类精准管理

基层医疗机构是辖区居民家门口最方便快捷的就医场所，在一些常见病、慢性病的治疗和管理中发挥着不可替代的作用，中国疾控中心新冠肺炎高血压患者预防指南中指出：推荐患者主动接受基层卫生服务机构的治疗管理，尽量减少去医院的次数，降低感染机会。随着分级诊疗制度的推进，常见病、慢性病下沉社区，全科医生在慢性病患者健康管理中愈发重要，发挥着健康“守门人”的作用[9,10]。全科医生通过GDS系统对慢性病患者进行科学评估、分层分类精准管理，为慢性患者提供连续性、综合性、规范化、个性化的医疗照顾，让患者可以就近在基层医疗机构得到首诊，方便看病、取药、获取咨询和健康指导，减少去大医院就诊次数，全面落实分级诊疗制度。

4.3 信息化助力疫情防控

利用人工智能、电子数据、互联网和物联网等信息化技术，慢性病患者可以高效、快速、精准的获取新冠肺炎防控知识；家庭医生借助微信、电话、智能外呼语音系统、身边家医APP和远程监测等方式和慢性病患者进行线上互动交流，指导患者科学防护、理智就医、合理用药，信息化手段既解决辖区慢性病患者常规医疗需求，又减少患者集中就医地聚集风险，提高慢性病患者自我管理水平；方庄社区通过信息化手段实现了科学、精准管理，延伸服务内容、提升服务品质，扩大中心的品牌影响力，实现了经济和社会效益双丰收[11]。

5 小结

新冠肺炎防控工作已取得阶段性胜利，基层医疗机构在恢复正常诊疗秩序的过程中要持续贯彻各项防控措施，落实各方责任，确保疫情防控工作不留死角,做好疫情防控持久战的准备。后疫情时代，基层医疗机构要根据疫情风险等级细化各项防控措施，防控疫情的同时对慢性病患者进行精准健康管理服务，全面贯彻落实分级诊疗制度。慢性病患者要做好自我防护、规律服药、合理饮食、保持健康的生活方式、减轻精神压力、保持乐观心态，配合家庭医生平稳控制血压、血糖。