脂溢性角化病临床、皮肤镜及病理特点分析

余 海，张佳丽，王丽丽，张春利，李保强

（承德医学院附属医院皮肤科，河北承德 067000）

脂溢性角化病（seborrheic keratosis, SK）是常见的上皮增生性皮肤良性肿瘤。尽管临床上SK具有特征性表现，但部分不典型和特殊类型的SK可以模仿恶性肿瘤造成假阳性，导致不必要的切除；一些恶性肿瘤（色素性基底细胞癌、黑色素瘤等）早期皮损或者不典型皮损也可以模仿脂溢性角化病造成假阴性，导致忽视，造成不良后果[1]。皮肤镜检查是一种无创的诊断技术，利用光学放大原理反映皮肤表皮、真皮乳头层颜色和结构的特点[2]。尽管皮肤镜近几年已经在临床普遍使用，但SK的皮肤镜表现与临床特征、病理特点相关性资料仍需进一步完善，本研究主要探讨脂溢性角化病的临床特征、皮肤镜表现、病理特点，并进行相关性分析。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 临床资料 选取2017年3月～2019年12月，于承德医学院附属医院皮肤科门诊行皮肤镜检查且经病理确诊为SK的患者61例，其中男28例（45.90%），女33例（54.10%）；年龄24～80岁，平均（54.25±11.26）岁。选取的病例中皮损共64个，其中面部15例、上肢9例、背部8例、腹部7例、下肢7例、腰部5例、颈部3例、臀部4例、胸部2例、耳后1例、腹股沟1例、头皮1例、腋下1例。

1.1.2 主要仪器 相机（佳能，型号：CH-DSIS-2000），皮肤镜（型号：DMT-1000 V2.0. L 0601）、显微镜、切片机、病理组织包埋机等均由本实验室提供。

1.2 方法

1.2.1 临床诊断标准 好发于头面部及躯干，皮疹初起为淡褐色、深褐色至黑色扁平丘疹，缓慢增大，表面粗糙，或呈乳头瘤样增生，毛囊角栓，常附有油腻性鳞屑或油脂状厚痂[3]。

1.2.2 皮肤镜诊断标准 SK皮肤镜典型指征：（1）粟粒样囊肿，为大小不一、圆形乳白色或黄色结构；（2）粉刺样开口，又称隐窝、毛囊角栓，为黑色或褐色粉刺样角栓，呈圆形或卵圆形凹坑状；（3）裂隙/脑回样外观，由多条裂隙与皮嵴组成的类似于脑回和脑沟样结构；（4）血管结构（点状/发卡样/肾小球样），类似于U字形发夹样或者点状、肾小球样的血管结构；（5）指纹样结构，为细小浅褐或淡棕色平行分布的嵴样结构，类似人指纹；（6）虫蚀样边缘，为皮损边缘向内弯曲不齐的凹陷，或边界清晰的网齿状，类似蛀虫啃噬；（7）边界清晰，泛指皮损边界清晰，无虫噬样改变[4]。SK皮肤镜非典型指征：（1）假网格样结构；（2）多发色素球或色素点；（3）外生乳头状结构；（4）灰白粗壮网络结构；（5）均质状黑素外观[5,6]。

1.2.3 皮肤镜检查方法 充分暴露皮损，用酒精清理皮损表面污垢，先用非浸润模式拍摄图片，再用浸润模式拍摄，拍摄图片（×50倍），做出皮肤镜诊断[7]。同时观察是否有新的结构模式。

1.2.4 病理诊断标准 根据病理学特征，SK分为5种不同类型，即（1）角化过度（乳头瘤样）型；（2）棘层肥厚型；（3）腺样型；（4）克隆型（巢状型）；（5）刺激型[8]。

1.2.5 病理检查方法 蜡块切片后利用二甲苯进行脱蜡，接着水化，最后进行HE染色、脱水、封片，镜下观察。

1.3 统计学处理

使用SPSS 18.0软件进行统计分析，计数资料以百分比（%）表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。皮肤镜下表现与病理类型进行speraman相关性分析。

2 结果

2.1 临床特征与皮肤镜类型分析

本次研究64例皮损皮肤镜下表现均符合上述诊断标准，其中边界清楚59例（92.19%），虫噬样边缘5例（7.81%）。主要皮肤镜表现为裂隙/脑回样外观32例（50.00%）、粉刺样开口26例（40.63%）、点状/发夹样血管结构13例（20.31%）、粟粒样囊肿10例（15.63%）、假网格样结构9例（14.06%），见表1。皮肤镜下表现及病理类型见附图。皮肤镜下裂隙/脑回样外观、粉刺样开口、粟粒样囊肿中临床丘疹、斑块、结节占比高于斑疹、斑片及疣状/乳头状，差异均有统计学意义（P＜0.001）。皮肤镜下假网格样结构、点状/发夹样血管结构、外生乳头状结构、均质状黑素外观、多发色素球/色素点、灰白粗壮网格样结构、指纹样结构中，临床丘疹、斑块、结节，斑疹、斑片，疣状/乳头状，两两比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

附图 SK皮损外观形态、皮肤镜下特征及病理类型

表1 SK皮肤镜指征分布及对应组织病理情况 [n(%)]

2.2 病理分型与皮肤镜类型分析

本次研究中，64例皮损病理分型主要为角化过度型、棘层肥厚型、腺样型、克隆型，未见刺激型。经Spearman相关分析表明皮肤镜下裂隙/脑回样外观与病理角化过度型、棘层肥厚型均呈正相关（r=0.318，P=0.010；r=0.361，P=0.003）；皮肤镜下粉刺样开口、点状/发卡样血管结构、粟粒样囊肿均与病理棘层肥厚呈正相关（r=0.257，P=0.040；r= 0.291，P=0.019；r=0.248，P=0.048），见表2：

表2 SK皮损皮肤镜表现与病理类型相关性分析

3 讨论

SK是常见的皮肤良性肿瘤，因角质形成细胞成熟迟缓所致，多见于中老年患者，可发生在身体的任何部位，以头面部、躯干居多[3]。SK病理变化通常集中在表皮层，皮肤镜能比较清晰地观察到表皮层病变，在协助诊断的同时可避免因假阳性而造成的不必要切除[9]。本次研究结果提示，SK皮肤镜特征主要表现为裂隙/脑回样外观（50.00%），粉刺样开口（40.63%），点状/发夹样血管结构（20.31%），粟粒样囊肿（15.63%）。而国外部分研究主要为粉刺样开口（78.30%），沟脊结构（60.90%），粟粒样囊肿（60.90%），假网状结构（43.50%）[10]。国内部分研究主要为粉刺样开口（63.75%），粟粒样囊肿（55.00%），裂隙与脊（60.00%），发夹样血管（58.75%）[11]。部分国外研究中血管结构出现频率较国内低，可能与国外部分人种色素较深，影响血管结构的观察有关[12]。

本次研究的病例中，病理类型主要为角化过度型、棘层肥厚型、克隆型、腺样型。粟粒样囊肿对应病理上的假性角囊肿，为表皮内被角蛋白填充的囊肿；粉刺样开口则为表皮内的角囊肿开口于表皮，开口为圆形或椭圆形，内为角蛋白栓[13]；裂隙/脑回样外观病理表现为角质形成细胞增生活跃，于表皮处不规则增生，类似乳头瘤样生长，最后形成沟和脊，多条沟脊则构成脑回样外观，此结构在非偏正光皮肤镜下浸润模式更明显[7]。毛细血管在真皮乳头处扩张，根据真皮乳头走形不同，在皮肤镜下形成点状、发卡样、肾小球样血管结构，周围角质形成，细胞增生，产生血管周围白晕。经分析表明，SK皮肤镜的主要结构中，裂隙/脑回样外观与病理角化过度、棘层肥厚呈正相关；粉刺样开口、点状/发卡样血管结构、粟粒样囊肿与病理棘层肥厚呈正相关。这提示皮肤镜检查与病理诊断具有较高的一致性，同时表明组织病理学特征是各种皮肤镜特征的解剖学基础。

典型的SK通常较易诊断，但临床上不典型皮损容易发生误诊，色素性肿瘤或肿瘤早期均可模仿SK。临床上SK通常与色素痣、扁平疣、日光性角化病、黑素瘤、色素性基底细胞癌等鉴别，相比临床诊断，皮肤镜能显著提高诊断准确性，因此皮肤镜对SK诊断及鉴别有着重要的意义[13-17]。

皮肤镜结合临床特征能提高SK诊断的准确性，本研究表明SK皮肤镜诊断与病理诊断具有较高的一致性，但其敏感性和特异性仍低于病理诊断[18]，故仍需大量研究来进一步提高皮肤镜诊断SK的敏感性、特异性以及准确率。