子宫内膜异位症患者VEGF、MMP-9、tPA水平与预后关系分析

王丹丹，巨士文

（1.蚌埠医学院第二附属医院妇产科，安徽蚌埠 233002； 2.怀远县妇幼保健计划生育服务中心）

子宫内膜异位症（endometriosis，EM）系因活性内膜细胞定植于非子宫内膜的位置而引发的妇科常见疾病，患者常出现月经异常、性交疼痛、不孕、痛经等症状[1]。目前，EM治疗的主要方式为手术疗法，但术后复发率较高，对患者的预后产生不良影响[2]。因此，寻找能准确判断EM患者预后的生物学指标意义重大。EM虽为一类良性病变，但其某些生物学特性行为与恶性肿瘤极为相似，其中又以血管形成及组织侵袭最为相似[3]。此外，EM患者术后易出现黏连现象，而黏连的形成又与局部组织纤溶性改变有关[4]。研究表明，血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）、基质金属蛋白酶-9（matrix metalloproteinase-9, MMP-9）、组织型纤溶酶原激活物（tissue plasminogen activator, tPA）等细胞因子在EM的发生进展过程中扮演重要角色[5]。基于此，本研究探讨了EM患者VEGF、MMP-9、tPA水平与预后的关系，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月～2018年12月我院收治的84例行保守手术治疗的EM患者为研究对象，根据术后1年的预后随访情况，分为复发组（11例）及未复发组（73例）。（1）符合《子宫内膜异位症的诊治指南》[6]中的诊断标准，且经实验室检查、影像学检查确诊；（2）年龄为20～50岁；（3）首次治疗患者；（4）符合保守手术指征患者。排除标准：（1）合并心、肝、肺、肾等器官严重功能障碍患者；（2）合并其他妇科疾病患者；（3）恶性肿瘤；（4）自身免疫病患者；（5）妊娠、哺乳期患者；（6）手术禁忌患者；（7）认知功能障碍患者。复发组患者年龄为21～50岁，平均（36.59±9.63）岁，依据美国生育协会修订的EM分期标准分为：2例Ⅰ期、4例Ⅱ期、4例Ⅲ期、1例Ⅳ期，体质指数（BMI）为（24.61±2.70）kg/m2。未复发组患者年龄为20～49岁，平均（36.66±9.72）岁，EM分期为：13例Ⅰ期、29例Ⅱ期、24例Ⅲ期、7例Ⅳ期，BMI为（24.69±2.74）kg/m2。两组患者的一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1:

表1 两组患者的一般资料对比 [n(%)]

1.2 方法

1.2.1 样本采集 分别于术前及术后7d采集5ml两组患者（非经期）的空腹外周血，室温静置10min后，3500r/min离心处理15min，分离血清，取上层血清置于-70℃冷存待检。

1.2.2 双抗体夹心法 采用双抗体夹心法检测样本中的VEGF水平，试剂盒由上海钰博生物科技有限公司提供，严格按照试剂盒说明书进行操作，检测仪器为美国Bio Tek ELx800全自动酶标仪。

1.2.3 ELISA法 采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测样本中的MMP-9水平，试剂盒由美国R&D公司提供，严格按照试剂盒说明书进行操作，检测仪器同VEGF。

1.2.4 发色底物法 采用发色底物法检测样本中的tPA水平，试剂盒由美国AssayPro公司提供，严格按照试剂盒说明书进行操作，检测仪器同VEGF。

定值标准品均做2孔，以平均值得出直线方程系数，计算标准方程，每份样本均测复孔，取平均值代入得出的标准回归方程中，求出各样本中的VEGF、MMP-9、tPA水平。

1.3 预后评估标准

术后随访1年，获知两组患者的预后情况。预后情况评估标准：（1）术后血清癌抗原125（CA125）先下降又再次升高；（2）术后超声造影存在新的病灶；（3）术后盆腔相关症状消失后再次出现或加重；（4）术后3个月症状缓解后再次复发并加重。符合以上（1）、（2）、（3）中的任意1项且合并或不合并（4）项标准，即判定为术后复发，反之则为未复发。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 22.0软件处理。其中，计数资料以百分比(%)表示，组间比较行χ2检验；符合正态分布的计量资料以（）形式表示，组间行独立样本t检验，组内手术前后行配对样本t检验；预后情况采用受试者工作特征曲线（teceiver operator characteristic curve, ROC曲线）评估，曲线下面积（area under curve,AUC）＜0.7时准确性低，0.7≤AUC≤0.9时有一定准确性，AUC＞0.9时准确性较高，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后的VEGF、MMP-9、tPA水平比较

术前，两组患者的VEGF、MMP-9、tPA水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后，两组患者的VEGF、MMP-9水平均低于术前，而tPA水平均高于术前，差异具有统计学意义（P＜0.05），且未复发组患者的VEGF、MMP-9水平分别为（0.22±0.04）ng/L、（126.43±10.95）μg/L均低于复发组患者的（0.30±0.09）ng/L、（139.82±13.31）μg/L，而tPA水平（2.98±0.59）IU/ml高于复发组患者的（2.56±0.40）IU/ml，差异具有统计学意义（P＜0.05），见图1：

图1 两组患者手术前后的VEGF、MMP-9、tPA水平比较

2.3 VEGF、MMP-9、tPA水平评估EM患者预后的价值分析

ROC曲线分析显示，血清VEGF、MMP-9、tPA水平评估EM患者预后的AUC分别为0.783、0.766、0.788，具有一定准确性；以ROC曲线靠左上方约登指数的最大切点作为最佳临界值（VEGF为0.295 ng/L，MMP-9为131.850 μg/L，tPA为2.815 IU/ml），该点评估的敏感度、特异度：VEGF为54.5%、81.2%，MMP-9为72.7%、69.9%，tPA为63.6%、89.0%，具有一定的评估价值。

将VEGF、MMP-9、tPA纳入Logistic回归模型，通过回归系数得出三项联合的数值计算公式为：三项联合=VEGF+（0.104/26.332）×MMP-9+（2.664/26.332）×tPA，统计分析得出联合数据。进一步ROC曲线分析显示，三项联合预测AUC为0.808，敏感度、特异度为83.6%、90.4%，均高于VEGF、MMP-9、tPA单项检测，提示联合预测价值较高，见图2、3及表2：

图2 VEGF、MMP-9、VEGF水平联合检测评估EM患者预后的ROC曲线

表2 VEGF、MMP-9、tPA水平评估EM患者预后的价值分析

图3 联合指标评估EM患者预后的ROC曲线

3 讨论

生育指数常被用作评估EM患者预后的手段，其对患者的手术及病史等方面综合考虑，能准确评估术后复发情况及妊娠率，但其评估过程繁琐且易受评估者主观判断影响。因而，需寻找新的评估EM患者预后的手段[7]。

EM的病理机制尚无统一定论，医学界普遍认同子宫内膜种植学说，即女性月经中的内膜间质及腺上皮细胞会随经血逆流，通过输卵管到达腹腔中，并在卵巢及周围盆腔腹膜中种植[8]。但病灶种植完成后，需形成新生血管方可维持异位内膜的产生及发展。近年相关研究表明，脱落内膜附着于其他部位或腹膜上时，异位内膜及其邻近组织周围血供的新构建及维持，为子宫内膜种植提供了条件[9]。

VEGF作为新生血管形成的关键因子，在促进血管形成过程中扮演着重要的角色。陈志华等[10]研究证实，VEGF在EM患者的血清中水平明显高于正常人，表明VEGF不仅能以腹腔及局部组织分泌方式起效，还可以内分泌方式诱导机体异位内膜形成新生血管，促进EM的发生及进展。施晓等[11]报道称，EM的临床分期越高，则VEGF的水平越高，提示EM的病变程度与VEGF水平呈正相关。本研究结果发现，保守手术治疗后，两组患者的VEGF水平均低于术前，但复发组患者的VEGF水平明显高于未复发组患者，究其原因为，VEGF的过量表达使得新生血管更易形成，从而促进了EM组织细胞增殖，引起EM复发。

EM虽然为良性病变，却具有类似于恶性肿瘤的侵袭、转移、浸润、粘附等生物学特性，有1.0%左右的概率发生恶变。经血逆流为育龄女性正常生理现象，但仅有10%～15%的女性患上EM，说明其仅为诱导EM发生的基础，而异位内膜在腹膜、子宫、卵巢等处种植的前提条件是逆流的内膜组织发生细胞外基质（extracellular matrix,ECM）降解。国内外学者证实，诸如丝氨酸蛋白酶、基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase, MMP）等多种基质降解酶参与了EM的发生、进展过程[12]。

MMP-9作为MMP家族中重要的成员之一，能降解明胶、纤维连接蛋白、基质膜等细胞外基质，诱导内皮细胞出芽，加速血管新生，使肿瘤细胞浸润转移至周围组织内。张敏等[13]研究表明，MMP-9在EM患者的异位内膜中呈高度表达，并具备极强的水解性，可降解异位内膜附近的基底膜，破坏细胞间的信号通路，从而使得异位内膜在腹膜上逐渐扩增。本研究结果发现，两组患者的MMP-9水平均低于术前，但复发组患者水平明显高于未复发组患者，原因考虑为MMP-9降解ECM，并介导机体免疫应答、炎症反应等。

张玉萍等[14]研究指出，局部纤溶性的改变是形成腹膜黏连的诱因，而tPA具有降解腹膜纤维的功能。有研究表明，子宫内膜与腹膜黏连患者的血清中的tPA表达量下降，而在小鼠模型中，敲除tPA基因后更易形成黏连，说明tPA的表达情况与EM的发生有关。本研究结果发现，两组患者的tPA水平均高于术前，但复发组患者水平明显低于未复发组患者，分析原因为，EM患者的腹膜损伤后，会激活成纤维细胞及间皮细胞活性，从而大量合成纤维素，激活纤溶系统，使得tPA水平升高，而复发组因纤溶系统调节功能异常导致tPA分泌不足，从而无法自行修复，引起EM复发。

本研究使用ROC曲线分析了VEGF、MMP-9、tPA水平评估EM患者预后的价值，结果表明，三者的AUC分别为0.783、0.766、0.788，表明三者均对EM患者的预后具有一定的评估价值，其中tPA的敏感度最高，而VEGF的特异度最高，三者联合检测的AUC为0.808，敏感度、特异度均高于单项检测，提示在EM患者术后进行VEGF、MMP-9、tPA水平的联合检测，有助于对其预后进行准确评估，从而采取积极应对措施。

综上所述，子宫内膜异位症患者的VEGF、MMP-9、tPA水平与预后密切相关，三项联合检测对其预后评估的价值更高。