腹腔镜下钬激光碎石术对肝内外胆管结石患者应激反应及术后并发症的影响

马晓飞，焦彦如，王 敏，周翰宗，张俊杰*

（1. 郑州人民医院普外科，河南郑州 450002； 2. 河南医学高等专科学校医学技术系）

肝内外胆管结石是一种常见的肝胆外科疾病，主要表现为上腹部疼痛、发热及黄疸等，具有高发病率、高复发率的特点，严重影响患者的身体健康[1]。既往临床常采用腹腔镜下网篮取石术治疗肝内外胆管结石，对于胆总管内直径较小的结石具有较高去除率，但对直径较大或存在嵌顿的结石疗效有限[2]；但由于手术对机体创伤较大，导致患者应激反应较强，不利于患者术后康复[3]。腹腔镜下钬激光碎石术作为近些年新兴的一种碎石方式，可通过狄激光使结石碎裂后取出，治疗肝内外胆管结石时可减少残余结石，效果较好[4]。为减少患者应激、促进患者术后康复，本研究对比分析了腹腔镜下网篮取石术与腹腔镜下钬激光碎石术对肝内外胆管结石患者应激反应及术后并发症的影响，以期为肝内外胆管结石的临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院外科2017年12月～2019年12月收治的80例肝内外胆管结石患者的临床资料，将采用腹腔镜下网篮取石术治疗的患者归为对照组（38例），将采用腹腔镜下钬激光碎石术治疗的患者归为观察组（42例）。对照组男23例，女15例；年龄31～72岁，平均年龄（54.28±8.17）岁；病程5个月～5年，平均病程（3.14±0.26）年；单发结石26例，多发结石12例；结石直径1.1～2.6cm，平均直径（1.84±0.07）cm。观察组男25例，女17例；年龄32～74岁，平均年龄（54.36±8.05）岁；病程5个月～6年，平均病程（3.27±0.19）年；单发结石27例，多发结石15例；结石直径1.2～2.7cm，平均直径（1.82±0.06）cm。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），研究有可对比性。

1.2 入选标准

纳入标准：（1）均通过腹部超声、磁共振胆胰管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）等检查确诊为肝内外胆管结石；（2）Child-Pugh肝功能分级[5]为A、B级。排除标准：（1）存在肝胆手术史患者；（2）合并严重心肺功能疾病患者；（3）合并血液系统疾病患者；（4）合并免疫功能异常患者。

1.3 方法

两组患者入院后均采取常规治疗措施，包括营养支持、抗感染等，待患者营养状况改善以及肝功能接近正常后予以手术治疗。两组术后均连续予以抗生素抗感染7d，术后4d移除腹腔引流管，术后21d行胆道造影观察结石残余情况，对于无结石残留患者予以夹闭T管处理；术后8周再行胆道造影并移除T管。

1.3.1 对照组 予以腹腔镜下网篮取石术治疗。术中患者体位为仰卧位，行全身麻醉、气管插管处理，术中采取常规四孔腹腔镜法，于腹腔镜下解剖Calot三角，将胆囊管游离并将其夹闭。将胆总管切开后使用生理盐水冲洗，而后置入纤维胆道镜（上海医光仪器有限公司，型号：CHS-2），于胆道镜下仔细观察残余结石，置入取石篮将残余结石取出。对于取石篮较难取出的结石，留置T管，60d后于T管窦道胆道镜取石。

1.3.2 观察组 予以腹腔镜下钬激光碎石治疗。术中体位、麻醉方式、置入纤维胆道镜前操作与对照组一致，胆道镜下观察胆管结石，术中发现肝内胆管结石尺寸较大并存在嵌顿时采用狄激光碎石。使用医用钬激光治疗机（广州市普东光电科技有限公司，型号：HZ-A）进行碎石操作，将钬激光光导纤维置入胆道镜直至胆管，光导纤维头对准结石中心，设定参数为：脉冲能量1.5J/脉冲，输出功率6W，具体参数按照结石实际情况适当调整。碎石后采用生理盐水冲洗或采用取石篮将碎石取出，清洗干净胆管后切除胆囊，按照胆总管扩张尺寸置入对应T管与腹腔引流管。

1.4 观察指标

记录并对比两组患者围术期指标与术前、术后7d应激指标以及术后并发症发生率。（1）围术期指标包括手术用时、手术总出血量以及住院时间；（2）分别于术前、术后7d，采集两组患者清晨空腹状态下静脉血5ml，以3000r/min离心5min提取出血清，采用化学发光法测定应激指标，包括β-内啡肽（β-endorphin，β-EP）和生长激素（growth hormone，GH）；（3）术后并发症包括胆管损伤、胆漏、胆管出血与结石残余。

1.5 统计分析

2 结果

2.1 围术期指标

与对照组相比，观察组手术用时、住院时间明显缩短，手术总出血量明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1：

表1 两组患者围术期指标对比（）

表1 两组患者围术期指标对比（）

组别 手术用时（min） 手术总出血量（ml） 住院时间（d）观察组(n=42) 97．53±25．47 34．27±4．25 11．47±1．65对照组(n=38) 134．52±31．86 55．46±4．72 16．52±2．94 t 5．761 21．131 9．591 P 0．000 0．000 0．000

2.2 应激指标

对比两组患者术前各应激指标，差异无统计学意义（P＞0.05）。与术前比较，两组患者术后7d的β-EP水平明显下降，GH水平明显上升（P＜0.05）；并且，观察组患者术后7d的β-EP水平明显低于对照组，GH水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2：

表2 两组患者应激指标对比（）

表2 两组患者应激指标对比（）

与本组术前相比：aP＜0.05

时间 组别 β-EP（pg/mL） GH（mg/L）术前观察组(n=42) 89．56±4．18 2．56±0．31对照组(n=38) 90．03±4．12 2．61±0．27 t 0．506 0．766 P 0．614 0．446术后7d观察组(n=42) 44．26±2．17a 4．96±0．37a对照组(n=38) 64．52±3．41a 3．64±0．38a t 32．012 15．732 P 0．000 0．000

2.3 并发症

与对照组相比，观察组术后并发症发生率明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3：

表3 两组患者术后并发症发生情况对比[n(%)]

3 讨论

肝内外胆管结石常伴有复杂病理变化以及节段性肝内外胆管狭窄、扩张，导致手术较难一次性将结石取尽。相关研究显示，肝内外胆管结石术后残留率高达40%～60%左右，仍有约30%的患者需要再次手术，增加了患者痛苦与经济负担[2]。近些年随着腹腔镜技术的日趋完善，逐渐被用于治疗肝内外胆管结石，术者在术中可通过腹腔镜获取清晰的术野，便于观察胆总管形态，但由于部分患者胆总管内存在嵌顿性结石，导致常规取石篮无法通过，降低了取石率[6]。狄激光碎石为近些年新兴的一种碎石方式，将其与腹腔镜结合后治疗肝内外胆管结石能取得较好疗效，但目前临床鲜有关于腹腔镜下钬激光碎石术对于肝内外胆管结石患者应激反应及术后并发症影响的相关研究，本研究对此进行了探讨。

本研究结果显示，观察组手术用时、住院时间较对照组明显缩短，手术总出血量较对照组明显减少，观察组术后7d的β-EP水平、术后并发症发生率明显降低，GH水平明显升高，说明腹腔镜下钬激光碎石术在有效治疗肝内外胆管结石的同时，能有效缓解患者围术期应激反应，降低术后并发症发生率，促进患者康复。狄激光可在短时间内产生较大能量，将结石表面的水汽化，进而使结石破裂成粉末状，能最大程度地提高结石取尽率；同时，狄激光对于组织的穿透性较弱，可显著减轻碎石过程中对周围组织的损伤，具有创伤小、安全性高等优势[7]；手术过程中通过胆道镜将狄激光光导纤维引导至结石部位，待狄激光碎石后将结石取出，符合现代医学微创的需求，以达到减轻患者疼痛、缩短住院时间的效果[8]；同时，由于狄激光创伤小的优势，观察组患者术后7d的应激指标明显优于对照组，且并发症发生率明显降低。但狄激光碎石也存在损伤胆管的可能，当患者肝内胆管结石为弥漫性结石时，不宜行狄激光碎石操作；且狄激光碎石操作中应注意观察结石的硬度与形态，并根据具体情况调整狄激光的参数，确保光导纤维对准结石中心位置，以减少对胆管的损伤[8,9]。秦靖宜等[10]的研究将腹腔镜联合胆道镜钬激光碎石用于治疗肝内外胆管结石，结果显示术后36个月未出现结石残留及复发，结论与本研究结果相似，但本研究同时探讨了腹腔镜下钬激光碎石术对于肝内外胆管结石患者应激指标及术后并发症的影响，具有一定的创新性。但由于本研究纳入样本量有限及随访时间等因素的影响，导致结果存在一定的局限性，尚需进一步行多中心、前瞻性的研究加以验证，以为临床提供更为合理的依据。

综上所述，腹腔镜下钬激光碎石术在有效治疗肝内外胆管结石的同时，可有效缓解患者围术期应激反应，降低术后并发症发生率，促进患者康复，值得临床推广使用，但需依据患者具体情况灵活选择手术方式。