腰肋悬空半截石位和俯卧位经皮肾镜碎石术对患者血流动力学的影响

彭伟 郑航 魏世平 陶维雄

1长江航运总医院泌尿外科（武汉430010）；2武汉大学中南医院泌尿外科（武汉430071）

经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治疗上尿路结石最常用和有效的方式之一［1］，临床上传统体位仍以俯卧位PCNL 最常用，然而俯卧位术中大量的灌流液被吸收，出现血流动力学改变、电解质以及酸碱平衡紊乱，严重者出现灌流液吸收综合征、肺水肿、脓毒血症等［2］，对患者血流动力学及心肺功能影响较大，尤其对于高危肥胖、合并慢性心肺疾病或心肺功能代偿能力下降的老年患者，可引起呼吸和循环系统的严重并发症，情况严重时，危及生命。为了克服上述不利影响，我科创新性提出“一站式”体位，即腰肋悬空半截石位，接近于睡眠体位，进行经皮肾镜碎石手术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经我院伦理委员会批准（批文号：L20170004）。回顾性分析了我院2017年6月至2020年6月160 例行PCNL 的肾结石患者，按入院顺序，分为腰肋悬空半截石位组（80 例）和俯卧位组（80 例），术前完善检查，合并泌尿系感染者行抗感染治疗，直至尿常规、尿培养正常。两组患者年龄、性别、合并症、肾铸型结石、肾多发结石、结石位置、结石大小及结石表面积比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，其中结石表面积计算方法为：面积=长×宽×π×0.25 cm2（π=3.14），见表1。

表1 两组患者一般情况比较Tab.1 Comparison of general conditions between the two groups例

1.2 治疗方法所有患者均由同一高年资医师完成手术。

1.2.1 腰肋悬空半截石位组采用连续硬膜外麻醉，麻醉成功后改为仰卧位，患者患侧肩部及臀部分别放入3 L 盐水袋，患侧肢体尽量靠近手术床边缘，使患侧腰肋部手术野悬空，身体冠状面与水平面呈35°～45°夹角；患者双侧下肢髋关节屈曲外展，两腿一高一低，呈半截石位固定于腿架上，且患侧上肢斜靠于对侧支架上。手术部位常规消毒、铺巾，先行患侧逆行插入输尿管导管（F5），建立人工肾积水；在超声引导下，穿刺针进入目标肾盏后，见液体流出，提示穿刺成功，使用筋膜扩张器扩张至20 号，由此构建经皮肾通道。经高压灌注（0.9%氯化钠溶液）时，在Wolf 9.8F 输尿管硬镜直视下找到结石，使用钬激光（科医人火星系列，100W）、混合动力碎石清石系统（瑞士医迈斯电子医疗系统，EMS-LCM21）彻底粉碎结石并清除体外，术后留置双J 管及肾造瘘管引流。

1.2.2 俯卧位组采用连续硬膜外麻醉，麻醉成功后改为截石位，手术部位常规消毒、铺巾，先行患侧输尿管逆行插入输尿管导管（F5），固定于尿管上，建立患侧人工肾积水；改俯卧位，适当垫高肾区腹部，充分暴露穿刺部位，行经皮肾穿刺，建立经皮肾通道，碎石及术后处理均同于腰肋悬空半截石位组。

1.3 观察指标（1）手术指标：记录两组患者灌注液量、手术时间；（2）血流动力学指标：记录两组患者麻醉前、灌流前、灌流30 min、灌流60 min、术毕的平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）变化情况，其中，平均动脉压为无创动脉压，即舒张压+1/3 脉压；（3）血气分析指标：记录两组患者麻醉前、灌流30 min、术毕的钠离子（Na+）、钾离子（K+）、酸碱度（pH）、剩余碱（base excess，BE）的变化情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0 统计软件进行统计学分析，本文两组独立样本，计量资料数据用表示，组间两两比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，检验水准为0.05。

2 结果

所有患者均完成手术，无大出血、气胸、肠道损伤等严重并发症发生。腰肋悬空半截石位组手术时间明显短于俯卧位组，灌流液量明显少于俯卧位组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。在血流动力学方面，组内比较显示：与麻醉前比较，两组患者灌洗前MAP 低于麻醉前，灌洗30 min、灌洗60 min、术毕MAP 高于麻醉前（P＜0.05）；组间比较显示：俯卧位组MAP 下降或升高更明显，差异均有统计学意义（P组间＜0.01），结果显示腰肋悬空半截石位对患者血流动力学影响小；在血气分析方面，组内比较显示：与麻醉前比较，两组患者灌洗30 min、术毕的K+、PH、BE 均下降（P＜0.05）；组间比较显示：俯卧位组下降更明显，差异均有统计学意义（P组间＜0.01），结果显示腰肋悬空半截石位对患者血气分析指标影响小；两组患者手术前后HR、Na+等差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2-4。

表2 两组患者手术观察指标比较Tab.2 Comparison of surgical observation indexes between the two groups±s

表2 两组患者手术观察指标比较Tab.2 Comparison of surgical observation indexes between the two groups±s

组别腰肋悬空半截石位组俯卧位组t/χ2值P 值手术时间（min）86.85±22.57 108.60±26.52-5.293＜0.001灌流液量（L）16.48±4.98 20.83±6.16-4.398＜0.001

表3 两组患者血流动力学指标比较Tab.3 Comparison of hemodynamics indexes between the two groups±s

表3 两组患者血流动力学指标比较Tab.3 Comparison of hemodynamics indexes between the two groups±s

注：与本组麻醉前比较，ΔP ＜0.05

组别腰肋悬空半截石位组俯卧位组F 值P 值组别腰肋悬空半截石位组俯卧位组F 值P 值MAP（mmHg）麻醉前84.98±3.27 85.20±3.91 F 交互=6.352，F 时间=186.256，F 组间=10.183 P 交互＜0.001，P 时间＜0.001，P 组间=0.002 HR（mmHg）麻醉前75.08±4.10 74.85±4.38 F 交互=1.043，F 时间=0.219，F 组间=0.019 P 交互=0.387，P 时间=0.927，P 组间=0.891灌流前82.75±3.74Δ 81.28±3.85Δ灌流前75.10±4.33 74.93±4.69灌流30 min 86.64±3.08Δ 88.14±3.01Δ灌流30 min 75.46±4.18 75.19±4.49灌流60 min 88.81±4.09Δ 90.69±3.72Δ灌流60 min 74.96±4.12 75.51±4.95术毕91.16±3.82Δ 93.13±3.86Δ术毕75.13±4.70 74.99±5.45

表4 两组患者血气分析指标比较Tab.4 Comparison of blood gas analysis indexes between the two groups±s

表4 两组患者血气分析指标比较Tab.4 Comparison of blood gas analysis indexes between the two groups±s

注：与本组麻醉前比较，ΔP ＜0.05

组别腰肋悬空半截石位组俯卧位组F 值P 值组别腰肋悬空半截石位组俯卧位组F 值P 值Na+（mmol/L）麻醉前140.70±3.47 140.75±3.18 F 交互=0.204，F 时间=0.561，F 组间=0.036 P 交互=0.815，P 时间=0.572，P 组间=0.849 pH 值麻醉前7.45±0.11 7.44±0.11 F 交互=1.152，F 时间=77.283，F 组间=10.932 P 交互=0.317，P 时间＜0.001，P 组间=0.001灌流30 min 140.88±3.24 140.76±2.95灌流30 min 7.38±0.10Δ 7.34±0.09Δ术毕140.68±3.18 140.49±3.02术毕7.33±0.08Δ 7.29±0.12Δ K+（mmol/L）麻醉前4.25±0.31 4.24±0.30 F 交互=3.405，F 时间=101.320，F 组间=19.359 P 交互=0.034，P 时间＜0.001，P 组间＜0.001 BE（mmol/L）麻醉前1.93±0.21 1.93±0.23 F 交互=3.833，F 时间=212.697，F 组间=14.112 P 交互=0.023，P 时间＜0.001，P 组间＜0.001灌流30 min 4.10±0.25Δ 3.95±0.27Δ灌流30 min 1.82±0.19Δ 1.73±0.16Δ术毕3.87±0.27Δ 3.70±0.30Δ术毕1.54±0.22Δ 1.41±0.23Δ

3 讨论

肾结石主要是尿酸、基质A 等物质，在肾脏异常聚集形成，若不及时治疗，部分患者可能引发尿路感染，严重者甚至出现肾功能衰竭，危及生命［3］。相比常规开放取石手术，PCNL 具有创伤小、结石清除率高、肾功能远期影响小等诸多优势［4-5］，已成为复杂性上尿路结石的主要治疗方法。此类手术目前国内外多采用俯卧位，然而俯卧位容易造成胸部压迫，患者无法长时间耐受手术，对于复杂性肾结石，需要采用二期经皮肾镜、输尿管软镜、体外碎石等作为辅助处理方式，增加了患者的痛苦和经济负担［6］。为了克服上述缺点，笔者及科室同事根据各种体位手术效果及对患者血流动力学和内环境的影响，将腰肋悬空仰卧位进一步改良优化，创新性提出腰肋悬空半截石位，初步应用于经皮肾镜手术，取得比较理想的治疗效果［7］。

本组资料研究结果提示腰肋悬空半截石位组手术时间明显短于俯卧位组，灌流液量明显少于俯卧位组，差异均有统计学意义（P＜0.01），分析原因在于：首先，腰肋悬空半截石位术中无需多次变换体位，可减少医务人员工作量，缩短手术时间，降低脓毒血症的发生率［8］；其次，术中部分患者肾结石漂移至输尿管，无需再次更改体位及消毒铺巾，采用多镜联合治疗［9］，亦可缩短手术时间；最后，腰肋悬空半截石位经皮肾通道接近水平方向，术中使用较低灌注压，即可冲出结石，故所用灌流液量少于俯卧位组。

本研究显示，与麻醉前比较，两组患者灌流前MAP 低于麻醉前，灌流30 min、灌流60 min、术毕MAP 高于麻醉前（P＜0.05），且俯卧位组MAP 下降或升高更明显，差异均有统计学意义（P组间＜0.01）；两组患者手术前后HR 差异无统计学意义（P＞0.05），分析原因在于：（1）体位的变化对MAP有影响，尤其是俯卧位手术患者，术中胸廓和纵膈受到压迫，导致胸内负压下降［10］，影响静脉血液回流，出现有效循环血量下降，从而引起MAP 显著下降；区域阻滞麻醉，对交感神经具有阻滞作用，可以引起阻滞范围内的阻力血管、容量血管扩张，导致静脉回心血量减少，有效循环血量下降；因此两组患者术中MAP 低于术前，考虑到腰肋悬空半截石位接近睡眠体位，术中体位变化幅度小，故俯卧位组MAP 下降更明显；（2）大量的灌流液，可以引起肾盂内压力升高，通过开放的淋巴管、血管和腹膜后间隙等多种途径被机体吸收，进入患者血液循环［11］，从而出现有效循环血量升高；灌流液的吸收量与灌流液的压力、灌流时间以及术中使用灌流液的总量呈正相关［12］。随着手术时间的延长，灌流液量的增加，机体灌流液吸收量不断增加，因此两组患者灌流30 min、灌流60 min、术毕MAP 高于术前，考虑腰肋悬空半截石位经皮肾通道接近水平方向，所需灌注压较低，灌流液吸收量相对较少，故俯卧位组MAP 升高更明显；（3）两组手术患者麻醉前、术中、术毕HR 无明显变化，表明体位变化、区域阻滞麻醉引起有效循环血量下降，对于器官功能正常的患者，通过机体代偿机制调节后对HR 的影响较小。与麻醉前比较，两组患者灌洗30 min、术毕的K+、pH、BE 均下降（P＜0.05），且俯卧位组下降更明显，差异均有统计学意义（P组间＜0.01）；两组患者手术前后Na+差异无统计学意义（P＞0.05），分析原因在于：（1）灌流液0.9%氯化钠溶液为等渗液，虽然存在灌流液吸收，出现有效循环血量增加，进而出现稀释性低钾血症［13］，但不会出现稀释性低钠血症，故患者灌洗30 min、术毕K+下降，而手术前后患者Na+无明显差异；（2）灌洗30 min、术毕的PH 值和BE 下降，首先，考虑手术过程中的应急状态，导致酸性代谢产物在体内堆积，进而消耗体内碱性物质，故剩余碱呈下降趋势，表现为代谢性酸中毒；其次，考虑大量灌流液进入腹膜后间隙，使低位组织血供受阻，进而出现明显代谢性酸中毒；（3）俯卧位组手术时间较长，术中所需灌注压较高，因而灌洗液吸收量及进入腹膜后间隙的量均较多，故俯卧位组K+、pH 值、BE 下降更明显。

综上所述，初步临床实践证明，腰肋悬空半截石位应用于经皮肾镜手术，具有使用灌流液量少、手术时间短，对患者血流动力学及血气分析影响小，尤其适合于年老体弱、高危肥胖及慢性心肺功能不全患者，手术安全有效，值得在临床上推广和应用。然而，本研究的样本数量偏少，缺乏多中心随机对照研究，并且远期并发症未知。未来的临床工作中，可以完善术后长期随访，并且开展大样本、多中心随机对照研究。