加速康复外科诊疗模式实践的效果及影响因素

文政伟 张冠荣 吴粤 袁向东

广东省人民医院（广东省医学科学院）（广州510080）

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一种新的外科诊疗理念，旨在基于循证医学证据和多学科协作模式，对围术期处理的临床路径进行优化，最大程度地减少手术患者的生理及心理应激反应，促进患者尽早康复。该理念于1997年由丹麦外科医生KEHLET提出，经过20多年的临床实践，ERAS 已在欧美等发达国家得到广泛应用和推广［1-2］。大量研究［3-5］结果表明，与传统手术方式相比，ERAS 在提升医疗服务质量、医疗资源利用等方面表现出明显优势。在我国，黎介寿［6］于2007年正式将ERAS 引入国内，并结合我国医疗背景开始了ERAS的本土化研究。随着我国医疗改革的深入推进，建立优质高效的医疗卫生服务体系成为新时代医疗卫生事业发展的重要目标，采用新理念、新技术提升医院医疗服务能力和管理水平是实现这一目标的必要措施。其中，ERAS 因具有良好的临床应用价值，受到了卫生管理部门和医院的广泛关注。自2016年，在国家卫生计生委的推动下，ERAS 理念在多省市医疗机构中开始实践推广［7］；2019年11月，国家卫生健康委发布《加速康复外科试点工作方案》，进一步推进ERAS 在全国的推广和标准化工作［8］。然而，ERAS颠覆了传统外科的常规理念，且涉及多学科、多部门协作，缺乏成熟的实施体系和标准化操作流程，因而当前仍面临难以推广应用的困境。

本研究通过总结广东省某三级医院推广ERAS 的实践经验，对比ERAS 实施前后12 个典型病种术式治疗结局指标的变化情况，并分析影响ERAS 开展的因素，以期为该理念在医疗机构的推广应用提供实证依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源广东省某三甲医院2019年开始在全院手术科室推行ERAS 诊疗模式，要求所有手术科室上报拟开展ERAS 的病种手术，共有18 个手术科室报告了197 个开展的ERAS 术种。本研究基于广东省医疗机构病案统计管理系统，根据18 个专科报告的ERAS 术种清单，参照国际疾病分类手术与操作编码（ICD-9-CM-3），查询各类手术在ERAS 实施前后（2018-2019年）与治疗结局相关的统计学指标。另外，选择直肠切除术等12 个具有明确共识和ERAS 操作指南的术种作为代表性术式［9-11］，采集2018-2019年各术种出院患者的住院时间、费用等数据。为深入分析ERAS 的实施效果，在排除有严重合并症和既往外科手术史的患者后，依据患者的医嘱信息，将2019年具有ERAS医嘱且依从性良好的患者作为ERAS 组，同期其他患者作为非ERAS 组。

1.2 评价指标参考《加速康复外科试点工作方案》［8］和《国家三级公立医院绩效考核操作手册》［12］，选择平均住院日、次均住院费用、费用构成和手术并发症发生率为结局评价指标。其中，手术并发症是指并发于手术或手术后的疾病或情况，以国家卫生健康委公布的手术并发症目录为依据，统计病案首页中出院诊断符合“手术并发症诊断相关名称”且该诊断入院病情为“无”的病例，与同期手术人次数相比，计算手术并发症发生率。

1.3 研究方法采用描述性分析法，描述在全院推广实施ERAS 诊疗模式的实践经验；采用比较分析法，以选取的12 个代表性术种为例，将2019年ERAS 组患者的结局评价指标分别与2018、2019年未实施ERAS 者进行纵向和横向比较，以探讨ERAS 的实施效果。

1.3.1 问题梳理该院是广东省内的大型三甲综合性医院，整体运行一直保持较高的效率，住院周转速度在广东省内名列前茅，近年来医院平均住院日逐年下降，住院及手术量逐年递增。但该院因床位一直以来并无实质性增长，医院的业务量发展渐遇天花板。2017年该院的医务管理部门深度接触ERAS 后，考虑该院短时间内无大规模增加实体床位可能，但目前候床患者较多，具备开展ERAS 的现实需求，而医院围术期各临床专科相对齐全，大多数专科既往亦有开展多学科协作诊疗（MDT）的经验，具备开展ERAS 的基础条件，遂决定尝试在全院推行，以期在现有的规模条件下，让医院服务体量有再进一步的上升空间。

2018年该院医务部门在推行ERAS 时以鼓励为主，但仅有少数专科响应，且开展ERAS 的手术病种较少。经过对各手术专科医护人员的深入调研，并召集相关临床科室负责人进行头脑风暴访谈后，发现前期ERAS 推行效果不理想的原因包括：（1）各临床手术专科对ERAS 缺乏认识，不了解开展ERAS 的收益；（2）国内开展医院较少，可借鉴榜样不多，专科自行了解具体流程细节难度大；（3）麻醉前、中、后流程改变，需要麻醉科配合制定饮食及镇痛等专科个性化ERAS 方案；（4）围术期的饮食、康复宣教增加了护理工作量，部分护士不理解认为是负担；（5）医院层面无相关统一推进活动，临床科室无导向性；（6）该项目未与医院绩效挂钩，科室开展积极性不高。

1.3.2 强制性推广策略针对以上问题，为更好地推动ERAS 项目在该院内的广泛开展，医务部门制定了强制性各科开展的计划和措施。

1.3.2.1 召开部分科室研讨会2018年底医务部门组织召开了ERAS 示范科室交流会，邀请了护理部、麻醉科、普通外科、神经外科、骨科、妇科、胸外科、肺科、泌尿外科、康复科、临床药学科、营养科等目前该专业在国内ERAS 领域开展相对成熟的临床专科参会，各科室和部门就ERAS 安全性、制度与流程完善性、多部门协作与配合性、医疗质量管控及效益评估等问题展开了讨论，医务部门认真听取了各相关专科意见和建议。

1.3.2.2 举行医院层面启动会进一步加快院内

ERAS 推进速度，提高患者术后康复质量，让更多患者都能享受到ERAS 理念所带来的诸多收益，该院决定将从医院层面规范全院加速康复外科的诊疗工作，于2018年底在全院范围内召开了医院ERAS 启动会上，并邀请了国内在ERAS 应用领域开展较早的兄弟医院分别做了相关经验分享，同时医务部门还通报了当时即将建立的ERAS 的管理目标和质量评价体系。

1.3.2.3 向兄弟医院借他山石医务部门通过“走出去、请进来”等多种途径和方式对ERAS 相关术种的资料进行搜集，尤其是向国内ERAS 项目开展较好的医院参观学习，了解其具体实施的术种，并将部分应用已成熟的ERAS 专科手术病种及其流程带回该院分发给相应专科进行学习及模仿。

1.3.2.4 结合科主任目标考核除了在举办医院ERAS 启动会，为发挥临床专科负责人的主观能动性，将开展ERAS 项目纳入科主任年度目标考核中，通过与科室行政主任签订责任状的形式，明确每个术科科室均须开展一项以上的ERAS 术种，并将开展的成效与科主任绩效挂钩。

该院通过项目摸底、根因分析、启动全员培训、分科重点宣讲、多学科联合、绩效捆绑等多种手段和举措，经过一年的努力实现全部手术科室均启动ERAS 工作，并逐渐尝试扩充开展的ERAS病种。其中该院普外的胃肠专业组ERAS 已非常成熟，经常被国内专科同行邀请授课分享经验，并发表了相应的著作，该院院胸外科亦举办多期食管癌微创和快速康复手术学习班，培训班吸引了省内近十家医院胸科医生参会。

1.4 统计学方法住院时间、费用采用均数±标准差描述，组间比较采用t检验；手术并发症以频数和率（%）描述，采用Fisher 确切概率法进行组间比较。应用Excel 对数据进行整理、汇总和计算，SPSS 24.0 统计软件进行统计推断，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ERAS 实施前后指标根据18 个手术科室填报的ERAS 术种清单（共197 个），统计2018、2019年接受各类手术治疗的患者人数分别为15 239 和14 958 例。与2018年（ERAS 推广前）相比，2019年清单内所有手术患者总体的平均住院时间缩短0.7 d［（10.1±5.5）dvs.（10.8±7.8）d，t=-9.026，P＜0.001］；平均住院费用减少630.8 元［（50 509.6 ±23 715.3）vs.（51 140.4 ± 27 416.7）元，t=-2.139，P= 0.032］，同比下降1.2%；手术并发症发生率从0.41%下降为0.24%（χ2=6.893，P=0.009），同比下降41.5%。

2.2 ERAS患者与非ERAS患者结局指标差异以直肠切除术等12 个术种为代表性术式，比较2019年ERAS 患者与2018-2019年非ERAS 患者相关结局指标的差异。表1结果显示：在纳入分析的12个代表术式中，ERAS 组患者的平均住院时间均低于2018 和2019年非ERAS 患者，且除胰十二指肠切除术、终末期瓣膜病瓣膜置换术外，其他术种住院时间的组间差异均有统计学意义（P＜0.05）；其中，肺癌根治术ERAS 患者的平均住院时间下降最明显，较2018、2019年的非ERAS 患者分别减少2.9、9.3 d。在住院费用方面，各代表术式ERAS 组患者的次均住院费用低于非ERAS患者（P＜0.05），其中以胰十二指肠切除术ERAS 患者的住院费用负担下降最明显，与2018、2019年非ERAS 患者相比分别减少17 897.3、36 434.4 元，同比降低12.3%、22.2%。此外，在所有12 个代表术式的ERAS 组患者中均未观察到手术并发症，而在2018、2019年的非ERAS 患者中分别有5、6 种术式存在手术并发症。

表1 2018-2019年ERAS 实施前后12 个病种手术的治疗结局比较Tab.1 Comparison of treatment outcomes before and after the implementation of ERAS for 12 diseases in 2018-2019±s

表1 2018-2019年ERAS 实施前后12 个病种手术的治疗结局比较Tab.1 Comparison of treatment outcomes before and after the implementation of ERAS for 12 diseases in 2018-2019±s

注：a 与2018年比较，P ＜0.05；b 与2019年非ERAS 比较，P ＜0.05

病种手术直肠切除术胃切除术胰十二指肠切除术腹腔镜胆囊切除术髋关节置换术膝关节置换术鼓室成形术肺癌根治术终末期瓣膜病瓣膜置换术房间隔缺损修补术全子宫切除术剖宫产2018年例数278 169 49 344 164 275 410 403 350 602 562 810平均住院时间15.7±5.6 20.1±10.8 35.7±15.0 8.6±4.2 11.0±4.7 11.8±5.3 5.5±1.8 14.0±5.6 23.5±11.7 11.8±5.9 9.6±4.7 6.1±2.3次均住院费（千元）74.8±22.3 98.4±30.2 145.7±47.6 27.2±9.7 86.7±22.7 90.0±41.0 17.0±7.6 78.2±17.5 147.1±30.0 51.4±24.0 32.3±10.4 11.5±5.2并发症（%）0（0）0（0）1（2.04）0（0）0（0）0（0）0（0）1（0.25）2（0.57）0（0）1（0.18）2（0.25）2019年非ERAS例数87 98 42 80 40 33 82 32 327 408 176 133平均住院时间16.8±7.6 19.8±7.5 38.1±16.3 9.2±3.5 15.2±9.0 13.0±6.7 4.7±1.6 20.4±7.5 22.7±11.3 12.7±6.8 10.4±5.1 7.7±3.2次均住院费（千元）82.4±48.3 100.2±32.2 164.3±66.0 31.1±10.1 109.1±70.0 85.9±30.8 19.4±5.1 98.7±15.3 169.4±40.5 63.1±27.6 39.2±11.9 17.4±6.2并发症（%）1（1.15）0（0）1（2.38）0（0）0（0）0（0）0（0）0（0）3（0.92）1（0.25）1（0.57）2（1.5）2019年ERAS例数180 63 31 204 126 274 392 474 61 158 460 620平均住院时间14.6±5.5a，b 17.4±7.4a，b 34.2±12.4 7.9±2.8a，b 10.0±3.6a，b 10.2±3.3a，b 4.3±1.4a，b 11.1±5.0a，b 22.5±9.4 10.6±4.6a，b 8.6±3.6a，b 5.8±2.2a，b次均住院费（千元）70.5±22.2a，b 90.4±25.8a，b 127.8±31.3a，b 24.5±7.8a，b 81.6±20.1a，b 79.2±32.2a 15.2±3.2a，b 75.9±15.6a，b 138.7±30.2a，b 52.8±11.7b 30.9±9.4a，b 10.9±3.7a，b并发症（%）0（0）0（0）0（0）0（0）0（0）0（0）0（0）0（0）0（0）0（0）0（0）0（0）b

2.3 耗材指标评价进一步分析ERAS 与非ERAS患者的次均药品、耗材费用及其比例，显示在所有12 个术式中，ERAS 患者的次均药品、耗材费用都明显低于2018年及同期非ERAS 患者（P＜0.05），见表2。此外，在药品费比例方面，除剖宫产外，其他术式ERAS 患者的药占比均低于非ERAS 者；在耗占比方面，所有12 个术式ERAS 患者的耗材占比均低于2018年非ERAS 患者，但只有胃切除术、胰十二指肠切除术、鼓室成形术和全子宫切除术等4 个术式的耗材占比低于2019年同期非ERAS者。

表2 2018-2019年ERAS 实施前后12 个病种手术的药品与耗材Tab.2 Drugs and consumables before and after the implementation of ERAS for 12 diseases in 2018-2019±s

表2 2018-2019年ERAS 实施前后12 个病种手术的药品与耗材Tab.2 Drugs and consumables before and after the implementation of ERAS for 12 diseases in 2018-2019±s

注：a 与2018年比较，P ＜0.05；b 与2019年非ERAS 比较，P ＜0.05

2018年2019年非ERAS2019年ERAS术次均药费药占比次均耗材费耗材比次均药费药占比次均耗材费耗材比次均药费药占比次均耗材费耗材比（千元）（%）（千元）（%）（千元）（%）（千元）（%）（千元）（%）（千元）（%）除术10.4±6.413.921.0±6.728.112.0±7.514.621.5±9.226.19.3±5.1a，b13.219.3±6.2a，b 27.4术19.3±13.719.630.1±11.530.620.5±12.720.533.7±9.933.613.6±9.9a，b15.026.0±9.2a，b28.8手病种直肠切胃切除胰十二指肠切除术腹腔镜胆囊切除术髋关节置换术膝关节置换术鼓室成形术肺癌根治术终末期瓣膜病瓣膜置换术房间隔缺损修补术全子宫切除术剖宫产43.3±11.6 6.1±3.5 5.9±3.5 6.8±2.2 3.2±2.2 10.8±4.3 28.2±14.3 4.1±2.5 4.6±2.8 1.7±0.7 29.7 22.4 6.8 7.6 18.8 13.8 19.2 8.0 14.2 14.8 30.0±7.6 6.4±2.4 62.9±31.2 62.4±34.8 2.1±1.3 32.9±9.2 54.2±13.1 15.3±7.2 4.8±2.0 0.9±0.5 20.6 23.5 72.6 69.3 12.4 42.1 36.9 29.8 14.9 7.8 51.4±15.9 6.0±3.1 11.3±9.8 7.4±2.9 2.4±1.1 18.6±5.5 31.8±17.7 4.8±2.5 5.5±2.1 2.6±1.0 31.3 19.3 10.4 8.6 12.4 18.8 18.8 7.6 14.0 14.9 44.1±10.8 6.4±2.1 64.2±26.9 53.0±26.5 2.9±1.3 29.5±6.9 54.4±12.4 15.5±8.3 5.5±2.4 0.7±0.4 26.8 20.6 58.9 61.7 15.0 29.9 32.1 24.6 14.0 4.0 34.5±7.1a，b 4.4±2.1a，b 5.1±2.6a，b 5.1±1.9a，b 2.0±0.7a，b 8.2±4.2a，b 23.8±10.7a，b 3.3±1.8a，b 4.1±1.8a，b 1.6±0.6a，b 27.0 18.0 6.3 6.4 13.2 10.8 17.2 6.3 13.3 14.7 24.3±7.3a，b 5.2±2.5a，b 55.0±17.0a，b 52.9±26.8a 1.1±0.6a，b 28.0±7.8a，44.8±11.6a，b 13.4±3.8a，b 4.0±1.4a，b 0.7±0.4a 19.0 21.2 67.4 66.8 7.2 36.9 32.3 25.4 12.9 6.4

3 讨论

虽然ERAS 在医院落地的推进过程中会遇到许多的问题和困难，但是ERAS 给患者或者是医院带来的收益却已经由上述数据完全呈现出来了，真正使医院顺应国家医疗改革的方向，让医疗服务走向“多、快、好、省“，从而实现医院、患者、医务人员的多方共赢。

3.1 患者的利益得到重视

3.1.1 患者治疗相关获益显著增加在“生物-心理-社会”现代医学新模式下，围绕“以患者为中心”的理念，医疗机构的一切医疗活动更是应该以患者的利益为主导［13］。ERAS 在医院的广泛开展将会让患者获益良多，生理上譬如肠道手术时，传统术前要进行禁食、灌肠、口服泻药等一系列的肠道准备，让本来就已经因为手术导致心理惶恐不安的患者还有接受生理上的痛苦，严重影响患者个人的就医体验。而ERAS 相关指南认为手术前的空腹肠道准备会对患者造成术前应激性的刺激，导致患者脱水、电解质紊乱及内环境失衡可能［14］。尤其是年老患者，因为合并症随着年纪增多，生理性身体储备逐渐减少，按传统术前进行肠道准备可谓是极其苦不堪言。心理上，ERAS 路径中还强调手术前的宣教，一方面促进了医患间的交流，使患者对疾病的发展、治疗以及围术期的注意事项有所了解；另一方面通过了解手术安排、配合准备及预后转归极大程度缓急了患者术前的紧张情绪，医从性亦会显著提高，医患关系更加和谐。

因此ERAS 的临床应用对患者围术期生活质量的提高、手术预后改善及康复转归加快等都具有重大意义，切实使患者的身理和心理需求都能得到了充分的尊重，让临床医疗变得更有温度，患者满意度自然也将会大大提升。

3.1.2 患者经济支出负担不增反减正如上述某院开展ERAS 后相关术种次均费用下降的数据那样，首先ERAS 创新、科学的围术期流程，本质上就是一种优化的临床路径，譬如取消常规肠道准备、不常规防止鼻胃肠减压管、术前6 h 可进食、术前2 ～4 h 可饮水、术后尽快恢复进食、鼓励早期下床活动等等都是将外科学、麻醉学和护理学最新的循证医学证据整合在一起后，制定出最先进、优化、合理的流程和路径，临床医生严格按照医院制定的ERAS 围术期流程为患者提供医疗服务，一方面规范了医生的临床行为，避免了患者因个别医生刻意牟利行为或随意不规范诊疗导致围术期额外的费用支出；另一方面科学的ERAS 流程也减少了患者术后副反应和并发症的发生，有利于医疗服务的质量提高，并相应减少了患者在治疗并发症方面的费用支出。再者，ERAS 通过发挥外科学、麻醉学、临床药学、护理学、营养学、康复学等等各学科优势，体现了ERAS 是集多学科协作诊疗（MDT）所长的成果，使患者得到更舒适，特别是性价比更高的围术期就医体验，让老百姓享受价值医疗，真正告别过往的“看病贵”问题。

3.2 医院的瓶颈得到解决

3.2.1 “解绑”医院硬件限制ERAS 对于患者而言，能让其快速康复并尽快回到接近患病手术前的正常功能及生活状态，而对于医院来说，ERAS则能减少单个患者的占床时间，提高医院床位周转率、加快医院的运行效率［15］。因此，ERAS 除了是一种临床路径，也是一种MDT 的合作诊疗模式，更是一种能消除手术患者出院阻碍因素的重要工具［16］。综上所述，虽然从单个患者的医疗费用支出看，对医院或许是收入降低了，但综合来看，ERAS 的应用加快了医院的床位周转率、提升了运行效率，使医院在有限的床位数内可以服务更多的患者，有效地缓解了医院因扩增床位受限而遇到的瓶颈，为被国家政策限制盲目扩张的大型医院换来了宝贵的业务增长空间，也切实解决人民群众“看病难”的问题。

3.2.2 提升医院核心软实力自我国2016年9月25日颁布《医疗质量管理办法》以来，各级卫生行政管理部门都高度重视医疗质量和医疗技术的管理，2018年国家卫生健康委更是在上海、广东、浙江、湖北等省市举办了多场的“医疗技术能力和医疗质量水平双提升”发布会，一系列的各项工作都在传递国家不断规范医疗行为、保障医疗安全，提升医疗技术、丰富医疗内涵的信号。过往的患者治疗往往只是一个专科的“单兵作战”，而ERAS 则是在临床多学科诊疗的基础上，开展管理团队、学科团队、技术团队各层面的多学科合作融合。通过ERAS 的合作，让传统狭隘的单专科治疗模式逐渐转变，不同专科之间的学术交流能不断拓宽各专科医生的视野，教学相长、互通有无，从根本上打破学科壁垒，加强专科医生对疾病的系统化认识和临床思维能力的缜密性。所以说，ERAS 在医院的广泛开展，能在一定程度上提升医院的各专科医疗团队学科能力和诊疗水平，引导原本越走越“窄”只关注器官病灶的临床专科技术，逐渐走向对个体患者全身性的关注以及对疾病全过程治疗关注的“柳暗花明又一村”新方向。

综上，通过对ERAS 实施前后医疗数据的对比分析，发现ERAS 的开展能在保障医疗安全的同时一定程度上提高医疗质量和运行效率，提升了患者就医体验。但碍于认识时间不长及开展病种ERAS 仍有流程可继续优化，该院ERAS 工作上还有进步的空间。下一阶段，该院将进一步加强ERAS 相关制度建设，建立考核评价体系，通过ERAS 手术病种实时监控、环节质量管理监控等方式，进一步加强ERAS 项目工作在院内的规范化和制度化建设。