三种不同的术式治疗泪小管炎的临床疗效比较

张 琦， 卢珊珊， 张 垒， 苏锐锋， 王英爽， 王海彬

(承德医学院附属医院眼科, 河北 承德 067000)

泪小管炎是眼科一种较少见的泪器疾病[1]，病因大多是因慢性泪囊炎或结膜炎继行感染所致，故泪小管炎单独存在更为少见，常伴随泪囊炎或泪小管结石，临床表现为患侧眼溢泪，泪点红肿或突起，或有黏液脓性分泌物，泪小管区肿胀等。因临床表现与慢性泪囊炎表现相似，使得泪小管炎常常被误诊[2]。泪小管炎可影响患者泪液的吸收，若不进行治疗，患者将会出现永久性溢泪，影响患者的生活质量，所以对泪小管炎患者进行治疗是非常必要的。目前，各类文献对泪小管炎提供了很多的治疗方案，如抗炎药点眼、泪道冲洗、泪小管按摩，排出结石、泪小管切开取石、泪小管切开联合泪小管置管等。我院为探究治疗泪小管炎的最佳治疗方案，进行了三种不同的手术方式治疗泪小管炎，得出泪小管切开联合置入人工泪管治疗泪小管炎手术疗效最佳，临床上取得满意的疗效，现将我院近3年施行的三种术式的效果进行回顾性总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:本研究为回顾性研究。选取承德医学院附属医院眼科2017年6月到2020年3月行手术治疗泪小管炎的患者31例(31眼)，其中男性11例(11眼)，女性20例(20眼)，年龄26～60岁，病史最短半年，最长5年。其中采用三角形切开泪小管管壁治疗的患者10例(A组)；采用先扩张泪点、再按摩泪小管排除泪小管内结石治疗的患者12例(B组)；采用泪小管切开联合置入人工泪小管治疗的患者9例(C组)。各组患者性别、年龄等一般资料对比差异无统计学意义(均为P>0.05),见表1。本研究符合《赫尔辛基宣言》并通过承德医学院伦理委员会，所有患者均知情同意、自愿参与研究，并签署知情同意书。

表1 三组患者一般情况比较

1.2手术方法:所有的泪小管炎患者术前均诊断明确，且31例患者泪小管内均证实有结石，均已行术前准备。所有手术均由同一位高年资医生完成。A组手术方式：患者取仰卧位，盐酸奥布卡因滴眼液点术眼3次表面麻醉，常规0.05%碘伏棉球消毒，包头，铺无菌巾。2%利多卡因3mL联合1%盐酸肾上腺素0.1mL共约1mL行局部皮肤浸润麻醉。自泪点向内眦沿灰线切开泪小管扩张部分，并以此为底，顶部指向穹窿部，三角形切除扩张泪小管内侧壁，将扩张囊腔彻底开放，清理囊腔内结石。囊腔内注入氧氟沙星眼膏，纱布包盖术眼，术毕。B组手术方式：患者取仰卧位，盐酸奥布卡因滴眼液点术眼3次表面麻醉，常规0.05%碘伏棉球消毒，包头，铺无菌巾。2%利多卡因0.5mL行局部组织浸润麻醉，睑板夹轻夹下睑内眦部泪小管位置，在显微镜下用泪点扩张器先扩大泪点，然后轻压泪小管部，将泪小管内结石及脓性物质经扩张泪点挤出，然后用抗生素滴眼液冲洗泪小管，如泪点直径较大，可用小刮匙将泪小管内结石或息肉清除，注意尽量轻柔，减少泪小管内皮损伤。C组手术方式：患者取仰卧位，盐酸奥布卡因滴眼液点术眼3次表面麻醉，常规0.05%碘伏棉球消毒，包头，铺无菌巾。2%利多卡因3mL联合1%盐酸肾上腺素0.1mL共约3mL行滑车下、筛前及眶下神经鼻侧支阻滞麻醉和局部皮肤麻醉。下泪小管内置入泪道探针，沿灰线距泪小点2mm处向内眦部切开泪小管，清除泪小管内的所有结石或息肉。自上下泪点置入硅胶人工泪小管作为支撑管，同进入鼻腔，用8-0可吸收缝线间断缝合泪小管创口，在鼻腔内以4-0丝线结扎人工泪小管，剪去多余的人工泪小管，游离于鼻腔内。妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，纱布包盖术眼，术毕。A、B、C三组术后3d、1周、1月、3月冲洗泪道，C组于术后约3个月取出硅胶人工泪小管。

1.3术后观察及疗效标准出院后按照要求，对患者术后3d、1个月、3个月进行随访，观察患者患眼球结膜、泪点、泪小管有无肿胀及脓性分泌物以及观察术后3个月、拔管术后3个月泪小管通畅情况及溢泪症状。疗效以末次随访结果为判定标准。手术疗效判定标准[3]：治愈：患者自觉症状消失，无溢泪溢脓，球结膜无充血，泪点、泪小管无红肿，泪小管冲洗通畅。好转：患者自觉溢泪溢脓症状减轻，球结膜轻度充血，泪点、泪小管局部无红肿，按压泪小管有少量脓性分泌物，泪小管冲洗通而不畅。无效：患者仍存在溢泪溢脓症状，球结膜充血，泪点、泪小管区红肿，按压泪小管有脓性或黏液状分泌物，泪小管冲洗不通畅。手术治愈率=治愈例数/总例数，手术总有效率=(治愈例数+有效例数)/总例数。

2 结 果

A、B两组患者术后经3个月随访，C组患者经拔管术后3个月随访：A组中10例(10眼)术后有5眼泪小管冲洗通畅，无溢泪溢脓，球结膜无明显充血，泪小管无红肿；3例患者术后仍轻度溢泪症状，按压泪小管，泪囊区，无分泌物溢出。冲洗泪道通畅。2例患者术后流泪明显，按压泪小管无脓性分泌物，冲洗泪道下泪小管近泪总管处阻塞。治愈率为50.0%(5/10)，有效率为80.0%(8/10)。

B组中12例(12眼)术后有4眼泪小管冲洗通畅，无严重溢泪溢脓症状；4例患者无溢脓症状，无球结膜充血，轻度流泪，泪道冲洗泪小管冲洗通而不畅；4例患者溢泪溢脓症状无明显减轻，球结膜充血，泪小管区红肿，泪小管冲洗不通畅，与泪小管内结石未排净，炎性颗粒继续聚积留滞泪小管有关，治愈率为33.3%(4/12)，有效率为66.7%(8/12)。

C组中患者9例(9眼)术后有9眼泪小管冲洗通畅，无溢泪溢脓，球结膜无充血，泪小管区无红肿，无其他并发症，治愈率为100.0%(9/9)，有效率为100%(9/9)(见表2)。

表2 三组患者术后疗效比较

三组患者疗效比较有统计学差异(χ2=9.509，P=0.030)，C组疗效优于A组、B组(χ2=5.279，P=0.033；χ2=8.883，P=0.005)，A组与B组比较差异无统计学意义(χ2=0.829，P=0.864)。

3 讨 论

泪小管炎在临床中并不常见，泪小管炎分为脓性、沙眼性、结核性和真菌性泪小管炎[4]，临床症状主要为患眼泪小管红肿，患者伴有脓性分泌物，泪道冲洗不畅。因临床表现与很多眼部疾病表现相似，又极易被误诊，但近年随着医疗技术的进步，UBM及泪道内窥镜的出现[1,5]，能够诊断出泪道阻塞性疾病具体的阻塞部位，提高了泪小管炎的诊出率。泪小管炎造成泪道的阻塞，致使泪液不能排出，表现为溢泪、溢脓，影响患者的美观，给患者的生活带来了很大的困扰。泪小管炎的治疗有抗生素眼液冲洗泪小管、扩张泪点，按摩泪小管[6]、泪小管切开取石[2]、泪小管切开联合置入泪小管支撑物[7,8]等。

在泪小管炎的临床诊治中，对于急性的、发病期较短的泪小管炎，抗生素反复冲洗泪道，疗效尚佳，但对于慢性的、长期的、管腔内形成结石的泪小管炎，抗生素冲洗泪道效果不明显[9]，且易反复发作。所以对于泪小管炎的治疗，一般情况下先用抗生素控制急性炎症，再选取手术方式进行下一步的治疗。

本次研究中A组以三角形切开泪小管管壁，切除泪小管内增生组织及刮出结石，虽然切除了病变部位，但是泪小管切开后，创面容易与泪小管内创面黏连生长，堵塞泪小管，泪道不通，手术失败。这也与刘明江[10]等人的研究结果相符合。但是该方法优点同样操作简单，结石取出干净，彻底，炎症再次复发的几率小，适合老年人，身体状态较差，不能反复复诊的患者。本次的研究B组在显微镜下用泪点扩张器扩张泪点，反复按摩泪小管，排出泪小管内结石，治愈率低，远期疗效不佳，是因为泪小管内结石没有完全排出，管壁内坏死组织留滞，炎症没有完全控制，导致泪小管管腔堵塞，泪道不通，这也与王琳[11]等人的研究相一致，也有患者按压石，泪小管内结石向泪总管处移动，可能卡在相对较狭窄的泪道内，进一步阻塞泪道。但是该方法操作简单，方便，便于临床应用，所以用睑板夹夹住，尽量减少结石向下移动。但A组和B组疗效无统计学差异(P>0.05)。泪小管炎的根本治疗是彻底清除管腔内结石和控制炎症反应，确保泪小管炎的长期疗效。本文中C组疗效最佳(P<0.05)，泪小管切开取石保证了泪小管管腔内结石及炎性组织的彻底清除，置入人工泪小管，使切开的泪小管有支撑物，减少了泪小管管腔粘连而导致泪道阻塞的几率，保障了泪小管的通畅，降低了泪小管炎的反复发作，保障了泪小管炎的长期疗效，这与许多文献[12]治疗泪小管炎联合置入支撑物得出的结果相一致。但该方法手术时间略长，手术步骤略复杂，手术时患者会有不适感，对于鼻腔疾病及老年人，体质较差者需要注意适应症的选择。

本文通过三种术式治疗泪小管炎的对比研究得出，泪小管切开联合置入人工泪小管的手术疗效最佳，其它两组术式疗效比较无统计学差异。临床上治疗泪小管炎的患者，应尽量选择泪小管切开联合置入支撑物，保证泪小管炎的长期预后。本研究样本量较少，在以后的研究中会加大样本量进一步观察。