罗哌卡因复合舒芬太尼腰硬联合麻醉用于剖宫产术对血流动力学及肌肉松弛程度的影响

邓国魁， 李云现， 谢 红， 王晓燕

(中国科学院合肥肿瘤医院麻醉科, 安徽 合肥 230000)

近些年来，随着麻醉学、医疗器械、手术方式的改进，剖宫产手术安全性有一定保障，有相当一些无妊娠疾病的孕产妇由于难以承受自然妊娠的疼痛和精神压力，从而选择剖宫产进行分娩，导致我国剖宫产率达40%以上[1]。临床报道显示，良好的麻醉方式有助于控制术中血压、提高手术成功率、降低妊娠不良结局发生率[2]。腰硬联合麻醉是目前在剖宫产手术中应用较广的手术，兼具腰麻和硬膜外麻醉特点，麻醉效果较好。罗哌卡因是产科麻醉中较为常用的一种药物，但单纯以罗哌卡因作为麻醉药物易出现麻醉阻滞不完全和见效慢等局限。而罗哌卡因复合舒芬太尼进行麻醉不但能协同发挥麻醉作用，而且对血流动力学影响更小，但目前关于其用于腰硬联合麻醉的报道较少。基于此，笔者分析了剖宫产手术产妇用于罗哌卡因+舒芬太尼腰硬联合麻醉对血流动力学及肌肉松弛程度的影响，旨在为剖宫产妇女麻醉药物、麻醉方式的选择依据，研究结果如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:前瞻性的选取2019年1月至2020年6月在我院行剖宫产手术的产妇80例作为研究对象。纳入标准：①满足剖宫产手术指征[3]；②孕妇自愿参与研究，且孕妇及家属在知情同意书上签字；③足月妊娠孕产妇；④美国麻醉医师协会分级(American Society of Anesthesiologists，ASA)Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①罗哌卡因或舒芬太尼过敏者；②合并严重恶性疾病者；③凝血功能异常者；④严重心脑血管疾病者；⑤神经功能异常或精神疾病者。按照随机数字表法简单随机分为观察组(40例)和对照组(40例)，对照组予以单纯罗哌卡因腰硬联合麻醉，年龄22～36岁，平均(28.75±2.62)岁；体质量57～75kg，平均(60.71±2.15)kg；孕周36～42周，平均(40.05±1.09)周。观察组予以罗哌卡因+舒芬太尼腰硬联合麻醉，年龄22～37岁，平均(28.92±2.57)岁；体质量57～75kg，平均(60.32±2.04)kg；孕周36～42周，平均(40.18±1.14)周。两组孕产妇一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医学伦理委员会审核通过。

1.2麻醉方法:对照组予以单纯罗哌卡因腰硬联合麻醉，观察组予以罗哌卡因复合舒芬太尼腰硬联合麻醉。孕产妇进入手术室后，上肢开放静脉通道，静脉滴注200～500mL乳酸钠林格液。孕产妇左侧卧位，穿刺针于腰椎间隙L2～L3进行硬膜外穿刺，蛛网膜下腔脑脊液流出后，观察组30～40s内推射入0.75%的罗哌卡因2mL和5μg舒芬太尼复合麻醉；对照组30～40s内推射入罗哌卡因(剂量同观察组一致)，稀释液为脑脊液。硬膜外同一间隙置入导管，固定后取孕产妇平卧位，垫高右臀，根据产妇疼痛情况，硬膜外注射适量1%的利多卡因5～10mL。当术后产妇血压下降30%以上或收缩压(Systolic blood pressure，SBP)不足90mmHg时，静脉予以适量麻黄碱和加快补液提升、维持血压。

1.3观察指标:①血流动力学:采用多功能监护仪监测麻醉前15min和麻醉后15min心率(heart rate，HR)、SBP、舒张压(Diastolic blood pressure，DBP)等血流动力学指标。②肌肉松弛程度评定:优为腹部肌肉松弛良好，不会干扰手术；良为腹部肌肉较松弛，虽能干扰手术，但程度可以接受；差为腹部肌肉紧张，手术难以完成。③记录两组产妇药物起效时间、镇痛时间、运动恢复时间及产妇Bromage运动评分、产后15min新生儿Apgar评分。Bromage评分评估产妇下肢运动组织情况，包括0、1、2、3、4分，分别对应下肢运动自如、有麻木感的运动自如、只能活动双脚和屈膝、只能活动双脚、下肢均不能活动；Apgar量表评价新生儿健康状况，总分10分，健康状况与分数成正比。④药物不良反应:比较两组产妇麻醉至术后期间发生的不良反应发生率。

2 结 果

2.1两组产妇麻醉前后SBP、DBP、HR水平比较:重复测量方差分析显示时点效应可以显著影响SBP、DBP、HR水平变化，时点和麻醉方式的交互效应可以显著影响SBP水平变化(P<0.05)；且观察组麻醉后SBP降低程度较对照组小(均P<0.05)。见表1。

表1 两组产妇麻醉前后SBP DBP HR水平比较

2.2两组产妇肌肉松弛程度比较:观察组肌肉松弛优良率为97.50%，高于对照组的85.00%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组产妇肌肉松弛程度比较n(%)

2.3两组产妇临床指标及相关评分比较:观察组产妇药物起效时间、新生儿Apgar评分、产妇Bromage运动评分、镇痛时间及运动恢复时间与对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组产妇临床指标及相关评分比较

2.4两组不良反应比较:观察组不良反应总发生率(20.00%)与对照组(35.00%)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组不良反应发生率比较n(%)

3 讨 论

剖宫产为产科重要手术，对挽救难产、妊娠高血压等产科合并症孕妇和围产儿生命安全有重要意义。而麻醉关乎手术是否成功的关键，选择合适麻醉方式不仅可减轻手术对象的痛苦，增加手术成功率，而且能改善麻醉带来的副作用[4]。腰硬联合麻醉为腰麻和硬膜外阻滞取长补短而来的一种麻醉方式，具有起效快，麻醉效果好，麻醉药物用量小，麻醉药毒副作用小等优势[5]。故腰硬联合麻醉在剖宫产手术中应用效果较好。

麻醉药物的选择是所有麻醉方式的基础，理想麻醉药应具有性质稳定、起效快、安全性高等特点。罗哌卡因是用于外膜硬膜外麻醉的常用药，可阻断神经兴奋性传导，进而达到麻醉作用，且对心脏和神经的毒副作用小。既往研究中显示，罗哌卡因用于剖宫产能较好的维持血流动力学稳定，减少静脉血栓形成，缩短下肢活动能力恢复时间[6]。但罗哌卡因也有一定的限制性，易发生阻滞不全导致低血压，对手术患者生命安全产生威胁。本研究中重复测量方差分析显示时点效应可以显著影响SBP、DBP、HR水平变化，时点和麻醉方式的交互效应可以显著影响SBP水平变化，且观察组麻醉后SBP降低程度显著小于对照组。提示腰硬联合麻醉中使用单纯罗哌卡因、罗哌卡因+舒芬太尼，均会对血压产生影响，但相比单纯罗哌卡因，罗哌卡因+舒芬太尼对血压的影响更小。笔者分析认为舒芬太尼是作用于μ阿片受体的一种麻醉药，可较容易通过血脑屏障，快速与血浆蛋白结合，发挥镇痛、镇静作用，其与罗哌卡因复合使用可弥补罗哌卡因导致的阻滞不全、血压波动剧烈等缺陷，且可调整心输出量，维持血流动力学稳定，提高手术安全性[7]。本研究中进一步分析显示，观察组产妇药物起效时间、新生儿Apgar评分、产妇Bromage运动评分、镇痛时间及运动恢复时间与对照组比较差异不显著，且观察组不良反应总发生率(20.00%)略低于对照组(35.00%)，但比较差异不显著，可能是纳入样本量不足导致的。根据手术需求，有些手术需要相应术区对骨骼肌松弛，减弱手术过程中肌肉无意识收缩或躁动，终止骨骼肌痉挛，以保证手术正常进行[8]。剖腹产为腹部手术，对肌肉松弛程度要求较高，良好的肌肉松弛是保证手术正常进行关键。本研究中观察组肌肉松弛优良率为97.50%，显著高于对照组的85.00%。这是因为单纯罗哌卡因药物起效较罗哌卡因复合舒芬太尼药物起效慢，药量不够满足运动、感觉神经阻滞，导致阻滞不全，导致孕妇腹肌紧张，肌肉松弛优良率较低[9]。

综上所述，罗哌卡因复合舒芬太尼腰硬联合麻醉用于剖宫产术对血流动力学影响较小，肌肉松弛优良率高，且不会影响产妇下肢功能和新生儿健康状况，药物安全性高。本研究局限性在于纳入样本量较小，可能会对临床指标和药物不良反应率的结果造成影响，同时未分析引起不良反应的危险因素，后续研究中可扩大样本量，以为提高产妇剖宫产麻醉效果，降低不良反应提供参考。