电视胸腔镜下纵膈肿瘤切除术中膈神经保护的效果及对手术指标术后恢复的影响

范韶玮, 黎 涛, 夏玉军

(1.青岛大学基础医学院人体解剖与组织胚胎学系, 山东 青岛 266017 2.海军第971医院心血管胸外科, 山东 青岛 266017)

纵膈属于重要的解剖区域，涉及到心脏、肺部等多种器官，其原发性肿瘤多数为良性病变，多数采用手术切除，但是该种手术时间较长、创面广、感染几率大，易影响患者的心肺功能，损坏患者膈神经系统，急需一种手术方式加以改良[1]。电视胸腔镜下纵膈肿瘤切除术是医疗技术快速发展的成果，具有创面小、恢复快、疼痛轻、预后好的特点，进一步提升传统手术的质量[2]。本文以电视胸腔镜下纵膈肿瘤切除术中膈神经保护效果及其术中、术后指标的影响作为研究课题，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取我院2015年1月到2019年12月66例纵膈肿瘤进行前瞻性研究，根据数字随机方法划分为实验组和对照组，每组患者33例，两组患者在类型、性别、年龄等方面无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详情见表1.纳入标准：①符合由中华医学会发布《首部CSCO头颈部肿瘤诊疗指南》诊断标准[3]；②无药物过敏、食物过敏情况③年龄大于18岁患者；④有胸闷、气促、胸痛等症状；⑤患者及其家属签订实验研究同意书。排除标准：①严重精神病患者；②年龄小于18周岁患者；③患有肝肾功能障碍患者；④合并其他肿瘤患者患者。本次实验经医学伦理委员会同意。

表1 两组患者一般资料比较

1.2手术方式:所有患者手术之前进行胸部CT、肺功能检查等，以便评估患者的肿瘤大小、位置，确定是否可以进行手术和通气。对照组采用标准的开胸手术治疗；实验组操作为：术前对患者进行全身麻醉，健侧单肺通气，依照影像学找到患者肿瘤位置并加以标识，选择右侧经肋间入胸手术入路，患者采用侧卧位进行手术，健侧抬高并根据手术情况进行调整。手术观察孔由患者的肋间置入，以便观察手术部位中的各个神经、血管的关系，明确患者肿瘤病变位置。同时，另外选取2个操作孔，操作手术器械以吸引器、电钩、超声刀为主，若是患者手术中出现肿瘤粘连、出血过多，应该扩大操作孔，实施开胸手术。操作中尽量做到无瘤残留，将患者肿瘤组织及周边组织一并切除。患者的膈神经保护措施有：①暴露的膈神经长度不超过5cm；②切除肿瘤刀面朝向肿瘤；③超声刀持续使用超过20s应用生理盐水冲洗和冷却，电钩持续使用不超过15s；④术中给予患者神经营养供应；⑤采用无损伤钳钝性分离，禁止牵拉患者膈神经；⑥手术创口部位放置生理盐水纱布覆盖。实验组患者都是由同一组手术团队完成。

1.3评价方式:比较两组患者术中的开胸时间、开胸出血量、关胸时间、总手术时间指标以及比较两组患者术后带管时间、引流量、住院时间。采用双侧膈神经传导阻滞检测方式，在患者胸锁乳突肌后缘电刺激膈神经，记录患者膈肌肉复合肌运动振幅。

2 结 果

2.1术中各项指标比较情况:术中，实验组在开胸时间、开胸出血量、关胸时间都要低于对照组，两组数据存在差异，表示具有统计学意义(P<0.05)。但是，在总手术时间上，两者之间的差异不大，无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 术中各项指标比较情况

2.2术后各项指标比较情况:术后，两组患者在带管时间、引流量、住院时间等方面存在差异，实验组带管时间低于对照组，引流量少于对照组，住院时间少于对照组，具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 术后两组各项指标比较

2.3各项指标的相关性分析:从相关性的角度来看，术中总手术时间与开胸时间、开胸出血量、关胸时间之间为低度的正相关性，但是开胸时间、开胸出血量、关胸时间之间具有中度及以上的正相关性。术后，带管时间、引流量、住院时间彼此之间具有中度及其以上的正相关性，尤其是带管时间与引流量之间的相关系数为0.817，高度相关，P<0.001。从整体上来看，术后带管时间与开胸时间(r=0.843,P<0.05)、关胸时间(r=0.907,P<0.05)之间存在高度及以上相关性，而与开胸出血量为中度正相关；术后引流量与开胸时间、关胸时间、开胸出血量之间存在中度及以上的正相关性；出院时间与术中的各项指标为低度、中度正相关。详情见表4。

表4 术中术后各项指标相关性

2.4膈神经波动和术后并发症情况:实验组膈神经波动为(186.25±28.54)υ/V,对照组为(120.22±25.36)υ/V,数据差异明显，具有统计学意义(t=9.935,P<0.05)。从两组患者个案的膈神经波动振幅嵌板图1～-图3来看，实验组患者普遍位于171.62刻度值之上，而对照组普遍在该刻度值之下。并发症中，实验组患者中未出现膈神经损伤，有2例患者出现肩关节障碍，而对照组患者出现7例膈神经损伤，12例肩关节活动障碍，3例患者出现伤口感染，2例患者出现心律不齐，这表明两组患者的并发症发生概率差异显著，具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

纵膈是用于描述胸腔中心为疏松结缔组织所包围的构造，区域界限并不固定，其包含心脏、食道、气管、胸腺、膈神经等，结构复杂，临床中极易产生源生性肿瘤，损害患者身心健康[4]。临床中，一般开胸手术就可治疗多数纵膈肿瘤，但是风险性较大、创面较广、出血量较多、术后瘢痕明显，更是会诱发一系列的并发症，影响患者预后效果。对于年长患者，更是难以承受这种手术方式，为此急需一种全新的手术方式改变这种状态。近些年，临床应用胸腔镜技术逐步走向成熟，得到不少临床专家的认可。部分研究表明，对纵膈肿瘤采用电视胸腔镜手术，造成的手术创面比较小，肌肉损伤较少，神经损伤降低，同时降低了患者开胸、关胸时间，而影响该种手术的重要因素就是术中出血量，尤其是涉及到肋间血管、胸腔粘连部位极易造成大量出血，需要及时转为开胸手术[5]。两者之间相互协作，对清除病灶具有积极的作用。比较术中指标来看，实验组开胸时间、开胸出血量、关胸时间都要小于对照组，这是由于胸腔镜下患者手术切口较小，可视化对患者病灶部位进行操作，避免超声刀、电钩损伤患者膈神经，同时进行生理盐水冲洗冷却的隔热操作，可避免对膈神经灼伤，以便患者膈神经及早恢复。比较术后指标，实验组患者住院时间、带管时间都要少于对照组，这有助于节省患者住院费用，促进患者早日康复，引流量也少于对照组，这表明实验组患者创面不大，内部创伤不多，淤血较少，有利于患者康复。

膈神经作为牵连多个器官、组织的神经结构，由于周边组织结构复杂，在手术中过程当中极易造成损伤。术中，保护膈神经也成为纵膈肿瘤手术的重要内容。有研究表明，膈神经属于比较复杂的混合神经，其神经纤维作用于肝脏、心脏、胆囊、胸膜等部位，一旦受损容易造成同侧膈肌瘫痪，影响机体各个脏器、组织等的运作，膈神经供血由心包膈动脉提供并与其伴行，分布在机体结构当中，操作稍有不慎就容易造成大出血[6,7]。实验中，实验组患者的出血量要小于对照组，究其原因而言，应用胸腔镜开展手术，可以减少患者开胸关胸时间，缩小患者手术创面，一边手术一边保护，减少出血量，同时，采用胸腔镜，副操作孔可不必在腋后线、肩胛线切口，不必分离胸壁组织。从相关来看，术中出血量与开胸、关胸时间为中度正相关，而且实验组开胸、关胸时间都要短于对照组，这都表明实验组手术相对更加快捷，换言之，手术切口不会长时间暴露在外，有助于控制患者的出血量切口感染情况。出血量的减少能够避免淤血造成神经阻滞，对患者的神经恢复具有重要意义。

国内外研究指出，膈神经电位波动能够及时地反映患者的膈神经纤维数量和兴奋程度[8,9]。本实验中，实验组患者的膈神经波动情况明显优于对照组，这是因为在胸腔镜下手术对患者的周边组织损伤减少，术中尽量保护患者膈神经，减少对神经及周边组织的损伤，以便患者的神经功能及早恢复。从并发症来看，实验组患者有关膈神经损伤为零，而对照组患者膈神经损伤有7例，占比为21.21%，这表明普通手术下对患者的膈神经损伤较为明显，防护措施有待提升。膈神经损伤还会带来呼吸困难，危及患者肺部功能运作，为此注重膈神经保护具有重要意义。应用电视胸腔镜进行纵膈肿瘤切除术，手术切口较小，可探查到病灶周边组织情况，辅助于膈神经保护措施，以便手术操作顺利，减少膈神经的损伤。从本实验来看，刀面朝向、暴露时间、神经营养供给、生理盐水冲洗等保护措施在对患者的膈神经保护具有积极作用。刀面朝向肿瘤部位，避免其损伤其它组织；暴露时间减少，避免感染；神经营养供给，预防患者神经功能停止，避免因长时间麻醉带来的神经损伤，有助于患者膈神经功能恢复；生理盐水冲洗和冷却，可以缓解组织水肿以便清楚找到患者的病灶，以便更好的进行手术。

综上所述，电视胸腔镜下开展纵膈肿瘤切除手术可以减少开胸、关胸时间，减少患者出血量，采用有效措施可保护膈神经，避免膈神经受到损伤，同时也有助于减少患者住院时间、带管时间，加快患者膈神经、肿瘤部位的好转。