ACR TI-RADS分类中各超声特征对甲状腺恶性结节的诊断效能*

2021-06-30邓家琦张丽云况容李明星

西部医学 2021年6期

邓家琦张丽云况容李明星

(西南医科大学附属医院 1.超声医学科;2.健康管理中心，四川泸州 646000)

根据结节的形态、回声、边界等信息建立的甲状腺影像报告及数据系统(TI-RADS)已在临床广泛应用。HORVATH 等[1-3]先后提出过不同版本的甲状腺影像报告与数据系统，而在实际临床诊断过程中，对于同一声像图，不同医师常常会给出不同的结论。近年有研究报道[4-5]，2017年美国放射学会甲状腺影像报告和数据系统 (Thyroid imaging reporting and data system of ACR，ACR TI-RADS)进一步规范了甲状腺结节描述术语，使不同年资医师之间的诊断一致性更高，更具有应用前景。本文就ACR-TI -RADS分类中成分、回声、形态、边缘及钙化5个超声特征在甲状腺恶性结节中的诊断效能进行初步探讨，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集2018年6月～2020年5月在我院超声医学科甲状腺超声检查后行超声引导下FNA细胞学检查确诊或经手术后病理证实的甲状腺结节，共纳入1004个，其中术后病理阳性者519个(51.7%)；阴性者485个(48.3%)，男性190人(18.9%)，女性814人(81.1%)。年龄15～84岁，平均(47.4±12.0)岁。有甲状腺手术史、甲状腺转移瘤患者予以排除。

1.2 仪器与方法采用意大利百胜魅力65(Mylab 65)彩色多普勒超声诊断仪，选择LA523高频线阵探头，频率为4～13MHz。患者取仰卧位，充分暴露颈前区，行常规超声检查，观察结节大小及5个超声特征(成分、回声、形态、边缘及钙化)情况。调出PACS系统中存储的超声影像资料，由具有3年以上超声引导下甲状腺细针穿刺诊断经验的医师根据ACR TI- RADS分类诊断标准对结节进行评估。

1.3 分级标准根据2017年ACR TI- RADS分类[6]超声恶性风险分级：TR1=0分，良性；TR2=1～2分，不怀疑恶性；TR3=3分，低度可疑恶性；4≤TR4≤6分，中度可疑恶性；TR5≥7分，高度可疑恶性。最后将结节超声特征所有分数相加之后，得出总分，见表1、图1、2。

表1 ACR TI-RADS分类中5个超声特征与相对应的分值Table 1 Five ultrasonic features and corresponding scores in ACR TI-RADS classification

图1 甲状腺左侧叶结节Figure 1 Nodule in left lobe of thyroid gland注：成分(实性，2分)；回声(极低回声，3分)；形态(纵横比>1，3分)；边缘(分叶状，2分)；钙化(无，0分)。ACR TI-RADS评分10分

图2 甲状腺右侧叶结节Figure 2 Nodule in right lobe of thyroid gland注：成分(实性，2分)；回声(低回声，2分)，形态(纵横比≤1，0分)，边缘(不规则及向甲状腺外延伸，只能选一，3分)，钙化(点状强回声，3分)。ACR TI-RADS评分10分

1.4 细胞学诊断分类 ①恶性。②可疑恶性。③滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤。④意义不明确的非典型增生或意义不明确的滤泡样增生。⑤良性。⑥无诊断价值或不满意。以恶性或良性分类作为本次研究FNA细胞学检查诊断标准[7]。

2 结果

2.1 各超声特征对恶性甲状腺结节的诊断率比较赋值评分的AUC为0.828(0.803，0.851)，高于边缘的AUC 0.792(0.766，0.817)，差异有统计学意义(Z=2.215，P=0.027)；也高于回声的AUC 0.780(0.753，0.805)，差异有统计学意义(Z=2.783，P=0.005)。边缘与回声间AUC比较差异无统计学意义(Z=0.692，P=0.489)，边缘诊断的灵敏度为68.0%，低于回声的91.3%，差异有统计学意义(2=27.876，P<0.001)；边缘诊断的特异度为89.1%，高于回声的64.1%，差异有统计学意义(2=21.125，P<0.001)。见表2、图3-图5。

表2 超声特征对恶性甲状腺腺结节的诊断率比较[n(×10-2)]Table 2 Comparison of diagnostic rates of malignant thyroid gland nodules by ultrasound characteristics

图3 赋值评分与边缘特征诊断术后病理ROC曲线比较Figure 3 Comparison of the ROC curve between the evaluation score and the postoperative pathological characteristic diagnosis

图4 赋值评分与回声特征诊断术后病理ROC曲线比较Figure 4 Comparison of evaluation score and pathological ROC curve after echogenic diagnosis

图5 边缘特征与回声特征诊断术后病理ROC曲线比较Figure 5 Comparison of pathological ROC curves between edge features and echo features after diagnosis

2.2 ACR TI-RADS分类与术后病理结果比较 ACR TI-RADS分类准确度为77.0%(773/1004)，灵敏度为77.8%(404/519)，特异度为76.1%(369/485)，约登指数为0.539，见表3。

表3 ACR TI-RADS分类与术后病理结果比较Table 3 Comparison of ACR TI-RADS classification and postoperative pathological results

2.3 回声、边缘超声特征对病理结果影响的Logistic回归分析以病理诊断结果为因变量，回声、边缘为自变量，拟合Logistic回归模型，分析发现回声、边缘对病理结果的影响均有统计学意义(P<0.05)。相对于等回声或高回声，低回声、极低回声患者病理结果为恶性的风险分别为53.043和72.455倍；相对于边缘光滑的患者，分叶和不规则者的风险分别为3.789和9.132倍，边界不清、向甲状腺侵犯者与光滑者相比差异无统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 回声、边缘对病理结果影响的logistic回归分析Table 4 Logistic regression analysis of the influence of echo and margin on pathological results

3 讨论

二维超声特征对甲状腺结节进行良、恶性危险分类的版本众多、标准复杂不统一[1-3,8]，由于经验因素，不同医师对超声征象存在认识偏差，致使部分诊断结论大相径庭。2017年ACR TI-RADS分类简化了结节描述术语，使不同观察者的诊断结论具有较好可重复性[9]。本文旨在探讨分类中5种超声特征在甲状腺恶性结节的中各自的诊断效能，希望对低年资超声医师在甲状腺结节术前分类诊断中提供一些帮助。

姚建锋等[5]研究发现，相对于Kwak分类，ACR TI-RADS进一步规范了甲状腺结节的描述术语，提高了诊断一致性。而相对ATA分类，ACR TI-RADS 分类简单易行，可重复性高，在不同医师间应用的一致性更好[4]。通过对甲状腺结节进行赋值分类，与术后病理对照，发现ACR TI-RADS分类灵敏度、特异度与既往ACR TI-RADS分类研究灵敏度77.3%～95.3%、特异度42.7%～89.1%结果一致[10-12]。本研究发现，ACR TI-RADS分类赋值评分的诊断效能最高，体现了各征象随机组合的结果，与陈雪琴等[13]研究结果基本一致，其诊断效能灵敏度为75.8%，特异度为89.7%，AUC 为0.885。ACR TI-RADS 恶性风险分别为<2%、<2%、5%、5～20%、≥20%，但分级达到TR5时，随着赋值评分的提高，恶性风险的显著增加[14]。本次研究分析发现赋值总分对恶性结节诊断截断点为6分，与相关研究一致[10-11]，认为≥7分(TR5级)为诊断恶性结节最佳阈值，其恶性的风险性会明显增高。

对5种超声特征统计分析发现，边缘、回声特征相对于其它特征，对甲状腺恶性结节具有更高的诊断效能。并且发现随着回声的减低，结节发生恶性的风险性越高，究其原因与甲状腺恶性肿瘤本身组织结构有关，病理证实约90%的甲状腺乳头状癌结节质地硬，伴有明显的纤维组织增生。而回声的减低与结节内纤维组织增生、滤泡减少有关，声束通过结节时，由于正常滤泡被破坏，声阻差改变，与周围正常的甲状腺回声对比表现为低或极低回声征象[15]。既往研究[15-17]也证实了低回声或极低回声为甲状腺恶性肿瘤的独立危险征象。但是，有一部分良性结节，如僵尸结节或木乃伊结节，也表现为低回声或极低回声。由于囊实性结节在其退变过程中出现出血、坏死后吸收，内部纤维组织聚集增多，往往表现为低回声[18]，需要结合病史及彩色多普勒等进行综合判断。结节的边缘与其生长方式有关，恶性结节具有向周边浸润性生长，边缘不规则是指结节与正常实质分界不清楚，往往表现为成角、毛刺状或分叶状改变[19]。而良性结节大多数为膨胀性生长，所以与周围组织分界清楚、光滑[20]。本次研究发现随着边缘由分叶状到成角、毛刺等不规则变化，其发生恶性的风险性越高。田虹等[16]研究发现形态不规则或分叶征象在诊断恶性结节中有较高的特异度，认为边缘不规则是甲状腺恶性结节的独立危险因素[21]，与本次研究结果一致。所以对于回声较低，边缘不规则、分叶状的结节在诊疗过程中需引起重视。