Fonsecaea monophora所致海南渔民着色芽生菌病1例

牛牧 廖万清 吴伟伟 郑文爱

(1. 海南省第五人民医院科室皮肤外科, 海口 571100; 2. 海军军医大学第二附属医院皮肤科, 上海 200003； 3. 海南省第五人民医院科室检验科, 海口 571100)

着色芽生菌病(chromoblastomycosis，CBM)是由暗色孢科真菌引起的一组慢性肉芽肿性疾病[1]。全球均有分布，其中在亚洲、非洲和拉丁美洲的发展中国家热带和亚热带区域流行[2-3]。近年来，由于自然环境变化、气候变暖、人类迁徙等多方面因素的影响，CBM主要致病真菌亦发生变化。本文报道1例海南渔民着色芽生菌病，临床表现为右手腕关节“C型”环状浸润性疣状斑块，经ITS区序列分析鉴定为Fonsecaeamonophora(F.monophora)，经抗真菌治疗明显好转。

1 临床资料

患者,男，80岁，海南渔民，11年前因捕鱼时右手腕关节擦伤后出现棕褐色黄豆大小结节，自行涂抹“酒精”“碘伏”等消毒液，皮损未消退。5年前皮损逐渐增大，表面破溃，黏附黑褐色痂皮，并伴有脓性分泌物，曾在当地医院就诊，诊断为“癣”，予抗真菌类药膏涂抹(具体不详)，效果欠佳，皮损沿腕部逐渐环状扩大。承认外伤史，否认手术、输血史，否认接触宠物史。专科情况：右手腕关节“C型”环状浸润性疣状斑块，边缘稍隆起，表面粗糙，质硬。边缘见萎缩性瘢痕(见图1)。

图1 手腕“C型”环状疣状斑块 图2 a. 镜检可见棕色菌丝(×200); b. 成堆圆形厚壁棕色硬壳小体(×400) 图3 a. 菌落形态; b. 小培养镜下形态(×400) 图4 a. 组织病理可见硬壳小体(HE×200)；b. PAS染色可见硬壳小体(PAS×400)

真菌镜检 取腕部鳞屑做KOH 10%涂片检查，鳞屑上可见棕色分支分隔菌丝。可见较多成堆的圆形、厚壁、棕色硬壳小体(见图2)。

真菌培养 将组织块接种在不含放线菌酮的沙堡弱培养基(SDA)上，25～28℃培养2周后可见形成直径2.5～3.0 cm黑色圆形菌落，表面黑色绒毛状，中央稍高起，背面为黑色(见图3a)。PDA玻片法小培养25～28℃ 2周后显微镜下可见菌丝棕色，枝孢型和喙枝孢型产孢，以喙枝孢型分生孢子梗为主。分生孢子单细胞性，呈椭圆形或卵圆形(见图3b)。

真菌药敏试验 参照美国临床实验室标准化研究所(Clinical and Laboratoty Standards Institute，CLSI)的M38-A2微量液基稀释法进行体外药敏试验。由于实验结果，该菌在药敏板中生长终点十分清晰，未见明显的拖尾现象，因此MIC值为肉眼可见完全生长抑制的最小药物浓度。结果显示酮康唑的MIC值为0.125 μg/mL，伊曲康唑为0.5 μg/mL，伏立康唑为0.25 μg/mL，特比萘芬为0.5 μg/mL，氟康唑为8.0 μg/mL。

分子生物学鉴定 提取菌株DNA，选用真菌通用引物ITS1 (5’-TCCGTAGGTGAACCTGCGG-3’)/ITS4 (5’-TCCTCCGCTTATTGATATG-3’)对rDNA ITS区域进行PCR扩增。将PCR产物送中国医学科学院皮肤病医院真菌病分子诊断中心进行纯化及测序,结果登录GenBank进行Blast比对，与编号CGMHD0311的Fonsecaeamonophora株的ITS全序列碱基一致性99.53%。NCBI基因登录号：KY432480.1。

组织病理 角化过度伴角化不全，表皮棘层增生肥厚，假上皮瘤样增生，真皮上部可见团块状密集淋巴细胞、组织细胞、多核巨细胞和少量嗜酸性粒细胞浸润，真皮乳头内可见圆形、厚壁、棕色的硬壳小体(见图4a)。PAS染色可见较多硬壳小体(见图4b)。

诊断 根据患者临床表现、组织病理学和分子生物学检查结果，最终确诊为F.monophora所致着色芽生菌病。

治疗 给予抗真菌联合治疗(伊曲康唑 0.2 g，1次/d，联合特比萘芬0.25 g，1次/d)，治疗4个月后患者疣状斑块增生明显好转，随访中。

2 讨 论

着色芽生菌病(CBM)是由暗色孢科真菌引起的一组皮肤慢性肉芽肿性真菌病[2]。早在20世纪初，这种疾病在巴西就有相关记载，且有多个名称[3]。直到1992年，国际上最终明确了CBM的名称、诊断要点及分类[4]。CBM全球均有分布，但在南美和印度次大陆地区等湿润热带和亚热带地区高发。海南地处热带北缘，四周靠海，气温高、湿度大，为真菌的生长提供了良好的自然环境。CBM好发于30～50岁从事农业生产的中年人人群，其中男性占到总发病人数的80%[3-5]。多数患者发病前具有明显的外伤史。本例患者在捕鱼时，右手腕部擦伤导致感染，推测该类真菌很可能存在于自然界中，通过暴露部位的伤口而引起感染。尽管致病真菌在环境中普遍存在，但CMB发病率仍然很低。全球发病率最高的地区是非洲的马达加斯加、南美的巴西和委内瑞拉[6]。根据病程的发展，CBM可表现为不同的皮损，如结节状、肿瘤样、疣状、斑块和瘢痕等。这主要取决于感染灶的大小、皮损部位和真菌类型等[4]。随着真菌感染的持续发展，CBM亦可侵犯周围组织及深部组织，偶见继发性细菌感染及癌变报道[7]。影像学CT或MRI检查有助于判断感染深度，指导治疗。本例患者皮损局限皮肤，未侵犯深部组织。

CBM特征性的组织学表现为组织内类圆形、深色、厚壁、有间隔的细胞, 即是硬壳小体(sclerotic body)[7-8]。暗色孢科真菌的种类繁多,在人类可引起皮肤浅表、皮下、深部组织和系统性真菌感染。目前绝大多数CBM由裴氏着色霉(Fonsecaeapedrosoi)、卡氏枝孢霉(Cladophialophoracarrionii)、疣状瓶霉和外瓶霉等感染引起[2]。在我国北方致病菌主要是卡氏枝孢瓶霉,而南方主要是裴氏着色霉[9]。近年来，由于自然环境、气候、人类迁徙等多方面因素的影响，CBM主要致病真菌亦发生变化。2004年，De Hoog 等[10]从裴氏着色霉中分离出来F.monophora，并将其作为1个新的菌种。F.monophora在形态上与裴氏着色霉非常相似，但其毒力较强，既可引起CBM，也能引起暗色丝孢霉病，不仅仅引起表皮及皮下组织的感染，甚至具有嗜神经性。目前已有数例F.monophora引起的神经系统暗色丝孢霉病的报道[10]。国内有学者通过研究发现F.monophora可能为我国南方着色芽生菌病的主要致病菌[11]。刘红芳等[12]在报道广东地区由F.monophora所致3例着色芽生菌病。海南未见F.monophora引起的着色芽生菌病相关报道。尽管我国国内尚无该菌引起的暗色丝孢霉病及系统感染的报道，但当临床上分离出裴氏着色霉时，进一步行分子生物学鉴定是否为F.monophora，对临床治疗及流行病学研究均具有重要意义。本次分离的1株菌株的镜下结构显示以枝孢型为主，分生孢子梗反复分支形成许多小分支，顶端可见椭圆形分生孢子，排列成短链状。这与De Hoog等描述的F.monophora的特征性形态表现相似，rDNA ITS区域扩增显示与F.monophora具有极高的同源性，最终鉴定为F.monophora。而外瓶霉是1组菌丝和 (或) 孢子壁具有黑色素颜色的真菌,属于条件性致病菌，在自然界呈一定的地域性分布。近年来，该类真菌感染呈增高趋势。棘状外瓶霉(Exophialaspinifera)和皮炎外瓶霉(Exophialadermatitidis)是该属中最常见的致病菌[13]。

由于CBM的病原菌在组织内呈硬壳细胞，常引起组织肥厚性瘢痕或纤维化，药物难以渗透，口服药物治疗需要较长的疗程。目前推荐抗真菌药物长期、联合、规范治疗，特别是唑类抗真菌药物，如伊曲康唑400 mg/d或更高剂量的泊沙康唑800 mg/d联合特比萘芬等，联合用药可以达到较高抑菌活性[4]。此外，药物与物理治疗，如手术切除、冷冻、温热疗法等相结合可以达到更好地疗效。不同治疗方式和治疗效果，取决于皮损部位、大小以及感染真菌种类。由于一些真菌如裴氏着色霉对抗真菌药物的反应较差，导致CMB的根治率相差较大[4,14,15]。对于治疗效果较差的顽固性病例，可尝试碘化钾或激光治疗。尽管治疗方案较多，但将近50%的病例只是得到改善，30%达到完全治愈，仍有12%的病例治疗失败。皮损广泛是患者治疗失败和疾病复发的风险最大[16-17]。

本例患者在捕鱼生产活动中，由于外伤导致感染，推测该菌很可能存在患者周围自然界环境中，我们通过采集患者周边土壤、海水等环境标本进行研究，但并未培养出F.monophora。不排除渔船或鱼藻类海洋生物从其他区域带来本地的可能，有待进一步研究。根据药敏结果和患者健康情况，我们采取伊曲康唑联合特比萘芬的治疗，4个月后皮损逐渐改善。