口腔念珠菌病患者念珠菌分离株的菌种分布及流行趋势分析

宋扬 贺静 何淳

(北京大学口腔医院,北京 100081)

口腔念珠菌病是最常见的口腔黏膜感染性疾病。随着广谱抗菌素、糖皮质激素等免疫抑制剂的应用，器官移植及化学治疗的广泛开展以及HIV的流行，口腔念珠菌病的患病率呈现不断攀升的趋势[1]。口腔念珠病不仅会造成口腔黏膜灼痛、口干、影响进食及义齿佩戴等，也是口腔黏膜潜在恶性疾患的重要危险因素之一。我们的研究表明，虽然白念珠菌是口腔念珠菌病最常见的致病菌，但非白念珠菌种有不断上升趋势，在2009～2013年间以光滑念珠菌的上升最为显著[2]。本研究旨在既往研究基础上，分析2015～2019年间口腔念珠菌病的菌种分布及流行趋势，为口腔念珠菌病的临床治疗及抗真菌的合理和规范药物应用提供重要的微生物学证据。

1 资料与方法

研究对象 收集2015年1月至2019年12月间北京大学口腔医院黏膜科临床疑诊口腔念珠菌病，并经唾液真菌培养确诊的口腔念珠菌病患者共12 384例，回顾性分析其菌种分布及随时间变化趋势以及人口学特征。

样本采集与菌种鉴定 患者唾液样本留取至无菌容器中后，将每份样本均转种0.5 mL至沙堡弱培养基中在35℃的培养箱中培养48 h，观察并筛选出阳性样本，唾液真菌培养患者分离念珠菌属的量分别以≥200 CFU/mL、100 CFU/mL、50 CFU/mL、≤30 CFU/mL进行报告。对阳性样本进行菌落计数以及转种科玛嘉显色培养基，继续培养48 h进行颜色判读，部分颜色不确定菌株进行梅里埃API20C(法国生物梅里埃公司)真菌鉴定试剂盒进行生化反应鉴定。每次试验均采用质控菌株作为对照。

临床信息采集和统计学分析 将近5年所有患者信息录入Excel表内进行统计，对相关数据按照菌种分布，菌落数分布以及性别、年龄等相关因素进行分类整理。对于整理过后的数据则采用SPSS22.0软件进行统计学分析，计数资料以率的形式体现，P<0.05认为有统计学意义。

2 结 果

2.1 口腔念珠菌感染患者性别及年龄分布

在全部研究人群中，女性患者占比明显高于男性患者(P<0.05)。同时，患者中，老年人占比高于年轻人，将0～30岁和31～40岁分组的数据分别与41～50、50～60、61～70以及70岁以上分组进行两两比较，所得统计学分析均P<0.05。口腔念珠菌感染各年龄段占比总体随年龄的增长呈现升高趋势，且在41～50岁年龄段及其后占比增长明显。见表1。

表1 2015～2019年各年龄段患者分布百分比 (%)

2.2 口腔念珠菌感染患者念珠菌阳性率和感染率

2015～2019年口腔黏膜科门诊接待就诊患者共194 622人次，临床疑诊口腔念珠菌病患者共27 162人次，其中经临床表现及唾液真菌培养确诊的口腔念珠菌病患者共12 384人次。连续5年念珠菌培养阳性患者占疑诊口腔念珠菌病患者的比例分别为46.48%、46.69%、43.30%、45.18%、46.37%。见表2。

表2 2015～2019年唾液真菌培养念珠菌阳性率

2.3 口腔念珠菌病患者念珠菌分离株菌种分布情况

2015～2019年共计在27 162口腔念珠菌病患者中分离出13 811株念珠菌，其菌种分布情况，见表3。白念珠菌分布比例最高，仍然是主要致病菌。热带念珠菌和其他念珠菌的比例呈现逐年上升趋势，其中热带念珠菌为5.85%，6.05%，6.33%，6.75%，6.90%，其他念珠菌分别为15.98%，16.62%，16.72%，16.83%，16.94%。

表3 2015～2019年不同念珠菌菌种分布比例 (%)

2.4 口腔念珠菌感染患者念珠菌菌落数统计结果

2015～2019年所有阳性样本按不同真菌种类分别统计其菌落计数。见表4。白念珠菌、热带念珠菌和光滑念珠菌的菌落计数结果均以菌落数≥200 CFU/mL的菌株为主且占据绝对优势，而克柔念珠菌和其他念珠菌则各种CFU结果的菌株分布相对平均，菌落数≥200 CFU/mL的菌株比例低于白念珠菌、热带念珠菌和光滑念珠菌(P<0.05)，而菌落数≤30 CFU/mL的菌株比例明显高于白念珠菌、热带念珠菌和光滑念珠菌(P<0.05)。

表4 2015～2019年分离口腔念珠菌属不同菌落数分布 (%)

3 讨 论

念珠菌属广泛地分布于自然环境中及人体表面、消化道及口腔黏膜上，是重要的条件致病菌，可引起各类急慢性炎症[3]。近年来，念珠菌感染性疾病的患病率和耐药率在世界范围内均有所上升[4-5]。口腔作为消化道的入口，口腔念珠菌病是念珠菌感染的典型代表，研究口腔念珠菌感染的菌种分布以及在不同性别及年龄段人群中分布的变化趋势具有重要的临床意义。

本研究通过回顾性分析2015～2019年口腔念珠菌病患者分离念珠菌株的菌种分布发现，虽然白念珠菌所占比例最高，但热带念珠菌和其他念珠菌等非白念珠菌的呈现逐年上升的趋势。据报道，侵袭性念珠菌病中分离出来的热带念珠菌比例也呈现上升趋势，同时热带念珠菌的耐药率也在上升[6]。临床上常用唑类药物治疗口腔热带念珠菌感染，唑类药物是一类通过中断麦角固醇合成，从而改变膜稳定性进而发挥灭菌作用的药物，但是由于热带念珠菌自身容易形成椭圆形芽孢、菌丝等结构会使生物膜显著增厚[7]易导致对唑类药物耐药性增强[8]，同时ERG11、UPC2、MDR1和CDR1基因的过表达和CYTb基因表达下调，使得常用的唑类药物对于热带念珠菌疗效明显减弱[6]。应引起临床重视。

念珠菌为条件致病菌，通常在大量应用抗生素、人体免疫力下降时导致感染。曾有文献报道在老年群体中，念珠菌感染的男女比例约为1/1.7[9]，在我们的既往研究中已有证实对于光滑念珠菌，女性比男性更加易感[10]。本研究则将研究对象扩大至全年龄段、全部念珠菌，同样得出类似结论。再将每年内感染者按照年龄段分组统计后发现，0～30以及30～40岁组别占比较低，自40～50岁直至70岁以上年龄段的占比显著上升，且大体随年龄的增高而增高。口腔念珠菌病在老年人群的易感性可能与中老年人免疫力下降，或伴有其他全身基础疾病有关[11]。还有文献报道佩戴义齿可能也是口腔念珠菌病在老年群体中好发的原因之一[9]。此外例如高血脂、糖尿病等感染高风险因素均会使口腔真菌感染的可能性进一步增大。提示临床应对此类人群给予重视。

通过统计口腔各种类念珠菌感染的菌落数构成比发现，白念珠菌、光滑念珠菌和热带念珠菌均以菌落数≥200 CFU/mL的菌株占绝大多数，这3种菌在口腔唾液真菌阳性标本中菌落数较多，致病力较强，尤其是光滑念珠菌亦是如此，在我们以往研究中已有证实[10]。白念珠菌是临床上最为常见的条件治病真菌[12]。而克柔念珠菌和其他念珠菌菌落数≥200 CFU/mL的菌株比例远低于白念珠菌、光滑念珠菌和热带念珠菌，而菌落数≤30 CFU/mL的菌株比例明显高于白念珠菌、热带念珠菌和光滑念珠菌。这两种菌在口腔唾液真菌阳性标本中菌落数没有白念珠菌、热带念珠菌和光滑念珠菌高，致病力相对稍弱。但也有相关研究表明克柔念珠菌和其他念珠菌等非白念珠菌近年来感染的比例也有所上升[13]，他们的感染仍可成为临床诊治中不容忽视的潜在风险。

根据目前国内外报道，口腔念珠菌感染除可以导致各类口腔黏膜病变及口腔癌前病变以外，还可引发消化道继发感染，进而引起腹泻等疾病，长期的消化道念珠菌感染可能还是引发胃癌的重要诱因[14]，此外口腔黏膜破损，免疫力低下等均是念珠菌血流感染与深部真菌感染的高危因素。因光滑念珠菌对目前常用抗真菌药物耐药性较强[2]以及以耳念珠菌为首的多种耐药真菌的出现，使得患者合并软组织、呼吸道、血流真菌感染并发展为危重症的可能性进一步增加[15]。因此对于口腔念珠菌感染的及时诊治显得尤为重要。通过本研究可以进一步对口腔念珠菌感染的菌种分布、患者年龄、性别分布及不同种类念珠菌致病性有更加客观的认知，为临床诊疗提供参考依据。