饮食管理在肝硬化食管胃底静脉曲张套扎术病人中的应用

陈楚端，谭永宜，曾丽群

肝硬化是一种慢性肝病，病情进展到后期常会合并食管胃底静脉曲张，易引发上消化道出血，有较高致死率[1-2]。目前临床治疗该病主要采用手术疗法，镇静胃镜下食管胃底静脉曲张套扎术是一种常用术式，可有效改善静脉曲张，控制活动性出血，但术后饮食不当仍是诱发出血的重要因素[3-5]。针对此情况，应于术后对病人进行有效的饮食管理，以减少出血发生，改善病人预后。本研究选取了肝硬化食管胃底静脉曲张病人，进一步探讨饮食管理在其术后的应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月—2019年11月我院收治的50例肝硬化食管胃底静脉曲张病人为研究对象，分为对照组和观察组各25例。对照组男19例，女6例；年龄48～82(60.62±7.29)岁；病程4～12(9.67±1.14)年；肝功能Child-Pugh分级：A级8例，B级11例，C级6例；临床症状：黑便10例，呕血8例，黑便及呕血5例，其他2例。观察组男18例，女7例；年龄49～79(61.75±7.07)岁；病程4～11(9.48±1.21)年；肝功能Child-Pugh分级：A级7例，B级12例，C级6例；临床症状：黑便9例，呕血9例，黑便及呕血5例，其他2例。两组病人年龄、病情等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①为初次发病或遵医嘱入院行再次套扎；②符合《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》[6]相关诊断标准；③经胃镜检查确诊为食管胃底静脉曲张。

1.2.2 排除标准 ①合并昏迷病人；②合并恶性肿瘤者；③合并全身感染者；④合并心、肾严重损伤者。

1.3 手术方法 两组均于术前采用FUJIFILM EG-600WR型胃镜检查食管静脉曲张破裂与出血部位。病人均实施镇静胃镜下食管胃底静脉曲张套扎术，选用美国C00K公司MBL-6-F六连发套扎器，从曲张最严重的静脉开始结扎，对无活动性出血处，自下而上进行螺旋式套扎，由远到近结扎并退镜。若有出血，先行止血，采用盐水冲洗，最后套扎。

1.4 护理方法

1.4.1 对照组 病人术后实施常规护理。①术后监测：做好术中交接工作，将病人送回病房，监测病人意识状况及生命体征。②康复指导：将床头抬高30°，指导病人卧床休息24 h以上，术后5～7 d避免重体力劳动。③心理干预：向病人说明术后所需注意事项，介绍成功康复案例，疏导病人负面情绪。④饮食干预：遵医嘱禁食24 h；术后48 h开始给予冷流食及豆浆、米汤等食物，以中和胃酸、收敛黏膜，对止血有益；术后3 d给予无渣半流食；术后7 d给予软半流食或正常饮食。⑤并发症护理：病人术后常见并发症包括发热、胸痛及出血。发热与手术处组织结痂、坏死、脱落有关，脱落物吸收可导致发热，可采取物理降温方法。胸痛与胃镜侵入有关，应对病人讲述疼痛原因，通过播放轻音乐、指导冥想、给予镇痛药物等手段缓解疼痛。出血是最常见并发症，与运动及饮食有关，应对病人进行相关宣教，以提高其自护意识。

1.4.2 观察组 病人术后在常规护理基础上进行饮食管理。①饮食护理：日常饮食需以半流质饮食为主，应避免油炸、刺激性及粗糙食物，禁食黄豆、芹菜、韭菜、洋葱等过硬、过冷、产气过多的食物；注意饮食规律及饮食卫生，以少食多餐为原则，避免过饿或暴饮暴食，饮食温度以低于35 ℃为宜。②营养健康教育：肝硬化病人普遍存在肝功能损伤，肝脏合成蛋白功能不佳，病人有发生营养不良的风险。而部分病人对自身状况缺乏了解，难以控制饮食，应对其进行有关宣教，使其认识到饮食管理对康复的重要作用，蛋白质可减少腹水，并有助于预防感染，若缺乏蛋白质摄入，易引发多种并发症，不利于康复。③水钠摄入：肝硬化病人有部分合并腹腔积液，每天摄入钠盐量应≤3 g，而存在严重水肿病人应注意饮食无盐，忌食酱菜、咸菜、腌制食品等含钠食物，饮水量控制在1 000～1 500 mL。④糖类及蛋白质摄入：确保饮食热量充足，每天热量≥6 694 kJ。蛋白质可为病人提供康复所需营养，但其摄入过多会造成肝脏负担加重，不利于病情康复，应根据病人个体情况规划蛋白质摄入量。对有肝功能损伤的病人应减少蛋白质的摄入量；对低蛋白血症的病人应适当增加蛋白质摄入。⑤维生素C和锌摄入：维生素C在肝脏代谢中发挥一定作用，参与肝糖原形成，有助于促进肝细胞再生、保护肝细胞；肝硬化病人尿锌排出量增加、血锌水平较低，肝细胞内含锌量低，应禁止饮酒，多食用鱼肉、牛肉、蛋类、瘦猪肉等含锌量较多的食物。⑥消化道出血病人饮食：病人出血期间给予外周静脉营养补充；止血后24 h观察病人心率、血压是否正常，有无恶心、呕吐症状，给予稀藕粉、米汤等温凉、流质饮食；根据病人病情逐渐过渡到芝麻糊、面条、蒸鸡蛋、稀饭等半流质饮食，随后过渡到软食。

1.5 评价指标 两组均干预至出院前，干预前后评估两组病人营养风险及生活活动能力，比较两组病人出血复发情况。采用营养风险筛查评估表(NRS-2002)[7]评估营养风险，维度包括年龄(1分)、营养状态(3分)及疾病状态(3分)，总分为0～7分，分值与营养风险成正比。采用基本生活活动能力(BADL)量表[8]评估生活活动能力，总分为0～100分，分值与生活活动能力成正比。

2 结果

2.1 两组病人干预前后营养风险及生活活动能力比较 本研究结果显示，观察组病人干预后NRS-2002评分低于干预前，且观察组低于对照组，BADL评分高于干预前， 且观察组高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组病人干预前后NRS-2002及BADL评分比较 单位：分

2.2 两组病人出血复发情况比较 观察组病人术后出血复发率为0.00%(0/25)，对照组为24.00%(6/25)，观察组出血复发率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.735，P=0.009)。

3 讨论

肝硬化可引起门静脉高压，而门静脉高压可造成门静脉与体循环之间的侧支循环建立并开放，食管胃底静脉最易受其影响，胸腔负压可使静脉血流回流增多，胃内酸性反流物持续侵蚀食管黏膜，造成食管静脉曲张，若病人饮酒或食用粗硬食物，可加重损伤[9-12]。由于胃底静脉曲张部位较深、较粗大，发生破裂出血的风险较小，而一旦发生出血，则失血量较大。病人机体失血量过多可造成血流动力学改变，血容量减少，心排血量及回心血量减少，血压及脉压降低，引起各组织器官灌注不足，导致功能及形态损伤，并有代谢障碍，易发生水肿、黄疸、腹腔积液、肝肾综合征等并发症[13-15]。目前临床可通过内镜手术治疗该病，成功率较高，造成创伤小，可改善肝硬化，减轻门静脉高压，缓解静脉曲张[16]。镇静内镜下食管胃底静脉曲张套扎术是一种常用术式，操作较为简单、安全性高，在镇静胃镜下实施该术，可减轻创伤，减少术后并发症，但有研究指出，病人术后自护意识普遍不高，难以控制饮食，导致出血仍有一定复发率，造成病人焦虑、抑郁等负面情绪较重，不利于病情康复[17]。为预防术后出血，实施护理干预十分重要。

陈先飞等[18-20]研究结果显示，对肝硬化病人实施饮食相关护理，有助于减少上消化道出血发生。本研究结果显示，观察组病人干预后NRS-2002评分低于干预前，且观察组低于对照组，术后BADL评分高于干预前， 且观察组高于对照组(P<0.05)；观察组病人术后出血复发率低于对照组，表明饮食管理可预防肝硬化食管胃底静脉曲张病人术后再次出血，并有助于降低病人营养风险，提高其生活活动能力。食管胃底静脉曲张出血次数越多，致死率越高，而该病除进行临床治疗外，还需通过护理干预预防。情绪激动、劳累过度、饮食不当、感染、腹压增加等因素均为出血的重要诱因。其中饮食不当是最主要因素，门静脉高压可导致食管静脉丛血流增加、压力升高，静脉丛迂曲、变粗，管壁减薄，而病人食用刺激性食物或硬质食物时，压力进一步升高，导致食管静脉丛难以承受，易发生破裂出血，因此术后饮食与病情关系密切，给予病人合理营养对促进肝细胞恢复、减少出血发生有积极意义。既往临床护理常会忽视饮食管理的重要性，其主要重点在于指导病人卧床休息、给予保肝药物等，对于饮食不进行干预或仅实施口头宣教，部分病人自护意识弱，难以遵医嘱进行合理饮食，有部分病人无法忌口，也有部分病人因惧怕出血，不敢食用营养物质，导致手术疗效受影响，术后出血复发率高，预后风险高。本研究从饮食层面着手进行管理，以流食为主，注重饮食清淡，忌食辛辣刺激食物，并可保证营养全面均衡，合理膳食，对改善病人机体状况，促进恢复，预防出血有较好效果。而病人经饮食管理后意识到饮食对预后的重要影响，自护意识提升，生活活动能力改善。且经全面饮食管理，病人明确认知到哪些食物为可食用食物，哪些食物为禁忌食物，营养风险降低。

综上所述，肝硬化食管胃底静脉曲张病人的饮食与病情关系密切，给予病人合理营养有利于降低营养风险，提高病人生活活动能力，减少并发症的发生。