脑卒中偏瘫病人运动功能康复训练最佳证据的应用研究

王艳芸，常 乐，武佳丽，殷 丽，陈 玲

脑卒中又称中风，是临床常见高发病率、高致残率、高死亡率的神经系统疾病[1-2]。研究表明,偏瘫是脑卒中病人最常见症状，病因为动脉硬化、血液黏稠度升高引发大脑神经细胞缺血缺氧，致使神经细胞凋亡、坏死等，常表现不同程度运动障碍，包括上下肢损害、肌力不足、肌张力高、躯干稳定性差、髋膝踝控制能力差等[3]，致残率仍维持在70%以上，且40%左右病人经治疗后仍无法痊愈，严重影响个人及家庭生活质量[4-5]。有文献指出，早期运动功能康复训练可显著改善肌肉功能、日常生活能力[6]。但我国针对偏瘫病人如何有效开展上下肢运动功能锻炼依据仍研究较少，成为热点和难点。因此，本研究旨在基于循证护理理论，总结脑卒中偏瘫病人运动功能康复训练最佳证据，为临床护理工作提供依据，帮助病人尽早有效恢复运动功能，改善生活质量。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 明确中英文检索关键词及检索策略式：“脑卒中/偏瘫/脑卒中偏瘫病人”“运动功能/功能锻炼/康复训练/早期活动”；"Stroke/hemiplegic/Stroke Hemiplegia""Motor function/Functional exercise/Rehabilitation/Early activities"。检索数据库包括国家生物技术信息中心(NCBI)、PubMed、Elsevier、Up To Date、美国国立指南库 (NGC)、英国国家卫生与临床优化研究所 (NICE)、澳大利亚Joanna Briggs研究所(JBI)循证卫生保健中心证据总结数据库等、Cochrane Libarary CDSR、Provation MD、Web of Science、中国知网、万方数据库，检索文章发表截至2020年2月。

1.2 证据质量评价及过程 以澳大利亚JBI循证卫生保健中心2017年公布的不同类型研究质量评价工具、牛津证据分级及推荐强度量表为标准[7]，我院 2名专业系统评估员对纳入文献质量评估与证据疾病评定，若结果不一致则由第3名专业人员介入讨论。不同证据结论不一致或矛盾，优先选择高质量、最新发表权威文献。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况 本次研究文献纳入标准：①研究对象45～70岁、生命体征稳定；②初次脑卒中，意识清晰且无精神障碍，偏瘫等级评估为1～3级[8]；③研究类型为系统评价、临床评价、对照试验、可行性研究、指南等；④运动功能康复训练形式包括床上锻炼、体位摆放、借助支具干预、独立或辅助步行、肢体运动等；⑤文献主要研究指标包含病人肢体功能评分、运动功能情况。排除标准：①研究对象合并严重心、肝、肾、肺疾病；②病情加重或并发严重并发症；③因病人或疾病本身原因导致脱机困难等意外事件；④不符合运动功能康复训练条件；⑤依从性差或无法坚持训练。

根据上述检索要求与限制条件，纳入标题、摘要符合的200篇文献，筛除标题重复文献26篇，排除非运动功能康复训练方案、未涉及肢体功能指标等文献，最终纳入文献7篇最佳文献，其中系统评价2篇[9-10]，批判性评论1篇[11]，对照试验1篇[12]，可行性研究1篇[13]，临床评价1篇[14]，研究进展1篇[15]。见表1。

表1 纳入文献一般情况及证据分级

2.2 纳入文献的质量评价结果 系统评价与临床评价均采取JBI循证卫生保健中心系统评价标准[16]展开文献质量评估，该量表包括11项条目，各条目由“是”“否”“不清楚”“不适用”4级评定。批判性评估与研究进展采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心制定评价标准[16]进行评估，该量表包括6项条目，各条目由“是”“否”“不清楚”“不适用”4级评定。对照试验采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心病例系列研究[17]的评估标准进行同类研究评价。

3 证据描述与汇总

3.1 脑卒中偏瘫病人康复目标 ①脑卒中受多因素影响损害脑血管、脑组织，导致临床症状≥24 h或致死，具有高发病、致残、复发及死亡率，致残率超过70%[4]。②证据指出对于脑卒中偏瘫病人，运动功能恢复及复发预防是日常照护重点，早期运动功能康复训练予以良性感觉、运动刺激，既加快大脑功能代偿与重建速度，且通过被动运动康复可改善运动功能[10]。

3.2 早期运动功能康复训练时间 ①文献提出，病后24 h内病人生命体征平稳就可尽早开展运动功能康复训练，且发病至训练开始间隔应<3 d[11]。②国内外文献均通过Meta分析发现干预时间与体位摆放效果并非完全呈正相关，但1～2 h翻身1次并配合体位改变，运动功能康复训练应贯穿病人院内护理全过程[12,18]。

3.3 康复训练护理内容 ①支具干预：证据提到，为偏瘫病人选择适合护理固定用具、肢体矫形支具是确保体位正确与安全、身心舒适前提，临床常用护理用具包括固定性手矫形器、腕矫形器、特制枕头、护垫、踝足矫形器等[9]。②体位摆放标准：通过调查9个欧洲国家遵循脑卒中偏瘫病人护理标准状况[14,19]，综合整理，不同体位下对应利于运动功能康复体位摆放，包括仰卧位、患侧卧位、健侧卧位、床上坐位及轮椅坐位5类体位摆放标准。③肢体训练：建议采取肢体功能锻炼，包括躯干控制训练、骨盆倾斜控制训练、下肢分离强化训练、下肢交替运动4方面。④采取大关节至小关节、大幅度至小幅度顺序开展主动功能锻炼，运动强度由耐受度决定；按照翻身、移位、坐起、平衡训练顺序循序渐进实施创伤肢体训练，借助双肩带、弹力绳、窄悬带、实心绳等用具，避免关节受压或损伤、拖拉硬拽；进一步专人指导站立平衡、坡道行走、步行训练、上下楼梯等强化训练。⑤日常生活能力训练：向病人演示并指导穿脱衣服、刷牙洗脸、用餐、如厕等基本生活自理能力训练。

3.4 运动疗法 ①7篇文献共4条证据[11-14]均推荐脑卒中偏瘫病人根据个体差异经专业人员指导进行可耐受的运动疗法，其待病情平稳72 h后开展并在治疗2个月、出院6个月、12个月循序渐进再学习运动治疗。②证据发现，身体各项体征，如语言、视觉、听觉障碍恢复后进行体位变换、被动性运动、步态及平衡训练、主动性训练、日常生活能力训练，配合神经肌肉电刺激康复技术，可提高运动功能[9,20]。

3.5 护理人员培训教育 ①7篇文献共2条证据[11-12]提到护士具有良好运动康复指导水平，才能对偏瘫病人进行及时正确的良肢位护理，为提升病人后期康复效果，采用多样化培训方式。②针对运动功能康复认知较低的偏瘫病人和家属，成立医护一体化康复管理小组，加大运动功能康复训练管理知识培训与考核，及时开展运动功能评定(MAS)量表、ADL评定(Barthel指数)、关节活动度(Fugl-Meyer)评定及生活质量评定(QOL)等辅助运动功能康复也有证据支持[13,21]。

4 小结及展望

本研究最终汇总7条关于脑卒中偏瘫病人运动功能康复训练的最佳证据，临床科室在病情允许情况下尽早明确针对性康复目标与时间计划，借助支具护理，定时协助体位改变，动态评估并发风险[22]，采取肢体训练与运动疗法改善脑卒中偏瘫病人运动功能，结合科室实际情况，分析护理人员实施康复训练可行性、阻碍因素、局限性，展开培训教育，为临床高质量运动功能康复训练提供更为可靠理论支持。