恩丹西酮复合芬太尼与氟芬合剂防治剖宫产术中欣母沛不良反应的临床对比分析

陈治君，黎艳华，高启俊，王月玲，黎佩钊，黄玉玲

（1江门市新会区妇女儿童医院麻醉科 广东 江门 529100）

（2江门市新会区妇女儿童医院产科 广东 江门 529100）

产后出血（PPH）是产科最常见的危重病症，也是孕产妇分娩期最严重并发症之一，欣母沛（卡前列素安丁三醇）是人工合成的一种前列腺素F2a衍生物，其对全子宫平滑肌群有较强的协调收缩作用，常用于预防和减少剖宫产术中因子宫收缩乏力引起的出血，其止血效果明显优于传统应用的催产素，但是该药具有收缩胃肠道、血管、气道平滑肌和影响胃酸分泌作用，因此会产生一些不良反应如恶心、呕吐、腹泻、血压升高、心动过速、胸闷、潮热、心悸等副作用[1]，为预防不良反应对产妇预后的影响，本文拟探讨恩丹西酮复合芬太尼与氟哌利多复合芬太尼（简称氟芬合剂）对剖宫产术中欣母沛不良反应的疗效，并与采用等容量生理盐水替代作对比，为临床预防剖宫产术中应用欣母沛不良反应提供参考。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2019年7月—2020年10月间收治足月妊娠并存宫缩乏力危险因素（如多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多、死胎、前置胎盘、胎盘早剥等）择期拟在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术孕妇150例，按照随机数字表法分成恩丹西酮-芬太尼Ⅰ组、氟-芬合剂Ⅱ组和生理盐水对照Ⅲ组，每组50例。美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄22～30岁，身高160～175 cm，体重60～80 kg。入选患者均签署知情同意书。恩丹西酮-芬太尼（Ⅰ）组中ASA分级Ⅰ级24例，Ⅱ级26例，年龄22～29岁，平均年龄（25.38±1.27）岁，平均身高（168.34±3.24）cm。氟-芬合剂（Ⅱ）组ASA分级Ⅰ级23例，Ⅱ级27例，年龄23～29岁，平均年龄（25.66±1.08）岁，平均身高（168.57±3.16）cm。对照（Ⅲ）组ASA分级Ⅰ级25例，Ⅱ级25例，年龄23～30岁，平均年龄（25.78±1.12）岁，平均身高（168.71±3.24）cm。组间一般资料比较无显著差异（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

所有产妇术前禁食8 h，禁饮4 h，手术室内温度：22～24℃，入室常规监测BP、HR、SPO2、ECG，开通上肢静脉通道，给以羟乙基淀粉（130/0.4）按10 mL/kg/h输注，输注完毕后再接乳酸林格氏输注维持到术毕。两组均行腰硬联合麻醉（CSEA），腰麻穿刺成功后见脑脊液回流即注入等比重0.5%罗哌卡因2.5～3.0 mL，退出腰麻针，向头端置人硬膜外管3～4 cm，根据麻醉平面需要硬膜外酌情追加2%利多卡因5～10 mL，控制痛觉消失平面上端在T6～T8，根据BP变化调整输液速度，平卧位后出现单纯心动过缓（50次／min以下），静注阿托品0.3～0.5 mg，如伴有血压下降（SBP低于基础血压30%或低于90 mmHg）给予麻黄5～10 mg静注，术中不吸氧。待胎儿娩出后经产科医生判断，有子宫收缩乏力先给予缩宫素20 U静滴，同时宫体注射欣母沛250μg。Ⅰ组使用欣母沛前2 min静脉缓慢注射恩丹西酮8 mg+盐酸芬太尼0.05 mg,Ⅱ组静注氟哌啶2.5 mg+盐酸芬太尼0.05 mg,Ⅲ组以等容量生理盐水替代。

1.3 观察指标

入室后常规连接多功能监护仪监测生命体征变化，分别记录入室麻醉开始前（T0）、使用欣母沛前（T1）、宫体注射欣母沛10 min（T2）时收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、呼吸（RR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）变化。记录术中恶心、呕吐、胸闷、面部潮红、神志变化等不良反应发生率。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用（± s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 各组不同时间点的生命体征变化情况比较

入室时（T0）、使用欣母沛前（T1）三组血压、心率、呼吸、脉搏血氧饱和度（SpO2）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。与T1时比较，用药后10 min（T2）时，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三组血压均升高，但Ⅰ、Ⅱ组血压升高幅度低于Ⅲ组，差异有统计学意义（P＜0.05）。Ⅰ、Ⅱ组心率、呼吸变化不显著，Ⅱ、Ⅲ组SpO2低于Ⅰ组，差异有统计学意义（P＜0.05）。Ⅲ组心率明显增加、呼吸频率增快、SpO2下降，低于Ⅰ、Ⅱ组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 三组术中血液流动学变化比较（ ± s）

表1 三组术中血液流动学变化比较（ ± s）

指标 组别 例数 T0 T1 T2 SBP/mmHg Ⅰ组 50 115.5±10.2113.2±8.7123.5±10.8Ⅱ组 50 116.3±9.6 112.9±8.8122.7±10.5Ⅲ组 50 113.5±9.7 140.4±9.0143.2±12.6 F 0.068 32.045 128.812 P 0.933 ＜0.001 ＜0.001 DBP/mmHg Ⅰ组 50 74.2±6.2 75.3±6.7 77.6±8.6Ⅱ组 50 75.5±6.7 74.4±6.3 76.1±8.4Ⅲ组 50 76.2±6.4 75.5±5.9 92.6±10.8 F 0.077 33.157 32.147 P 0.989 ＜0.001 ＜0.001 HR/（次•分-1）Ⅰ组 50 82.1±8.2 84.1±8.4 84.5±8.7Ⅱ组 50 81.3±7.8 83.3±7.9 83.2±8.5Ⅲ组 50 82.5±8.5 84.2.±8.2 94.6±9.4 F 3.304 34.156 32.572 P 0.075 ＜0.001 ＜0.001 SPO2/% Ⅰ组 50 99.1±0.8 98.7±1.1 97.5±0.9Ⅱ组 50 98.7±0.9 97.9±1.0 94.3±1.5Ⅲ组 50 99.0±0.8 99.1±0.9 94.8±1.4 F 0.094 33.667 32.542 P 1.728 ＜0.001 ＜0.001 RR/（次•分-1）Ⅰ组 50 13.3±1.1 13.4±0.9 13.8±1.3Ⅱ组 50 13.2±0.9 13.6±0.8 13.7±1.0Ⅲ组 50 13.3±0.8 13.1±1.1 16.3±1.2 F 1.715 32.196 34.572 P 0.098 ＜0.001 ＜0.001

2.2 三组产妇不良反应的发生率比较

与Ⅲ组比较，Ⅰ组和Ⅱ组的胸闷、面色潮红、恶心、呕吐等不良反应发生率均较低，差异有统计学意义（P＜0.01），与Ⅱ组比较，Ⅰ组恶心、呕吐发生率较低，差异有统计学意义（P＜0.05）；Ⅱ组嗜睡发生率高于Ⅰ、Ⅲ组，差异均有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 三组产妇不良反应情况比较（例）

2.3 三组神志变化

Ⅱ组有19例（38%）患者出现嗜睡，而Ⅰ、Ⅲ组所有患者具均清醒。

3.讨论

欣母沛是人工合成的前列腺素PGF2a的衍生物，主要作用于体内PGF2a受体，在体内产生多种生物学效应，它通过增加胞质内Ca2+浓度，触发肌原纤维收缩从而增加子宫收缩频率和幅度，并具有增强缩宫素的作用，在子宫下段收缩乏力中应用效果显著[2]，但是该药具有收缩血管、气管、支气管及胃肠道平滑肌的作用，容易引起恶心呕吐等胃肠道不良反应和血压升高、心动过速等心血管不良反应。这可能与欣母沛导致血管、呼吸道平滑肌收缩和增加心脏输出量有关；也可能与芬太尼的呼吸抑制作用以及氟芬合剂和恩丹西酮复合芬太尼组合皆有效抑制内脏牵拉反应有关[3]。本结果显示，在剖宫产术中，胎儿娩出后使用卡前列素氨丁三醇之前应用恩丹西酮复合芬太尼或氟芬合剂均可以有效预防卡前列素氨丁三醇的不良反应，产妇应用恩丹西酮复合芬太尼或氟芬合剂后胸闷、面色潮红、恶心、呕吐、血压升高及心动过速的发生率明显低于使用等容量生理盐水的对照组。

恩丹西酮是一种强效高选择的5-HT3受体拮抗药，可同时在中枢、外周阻断5-HT3受体，抑制迷走神经的兴奋发挥止吐作用，该药同时还具有镇静作用。另外恩丹西酮不改变多巴胺、肾上腺素或抗胆碱能受体的活性，所以避免了一些副作用，如嗜睡、口干、锥体外系作用等不良反应，是一种特异性止呕药；盐酸芬太尼是一种药效较强的阿片类中枢性镇痛药，对μ受体的激动镇痛作用较强，对呼吸有抑制作用，对心血管系统影响较轻，另据报道恩丹西酮还可以与μ阿片受体结合，呈现激动剂活性[4]。这说明以上两药复合应用可达到协同增强镇痛镇静效果、减少各自药物用量及剂量依赖性副作用，且术中患者清醒，无呼吸循环抑制，有效地减少了上呼吸道梗阻及呕吐误吸的潜在危险。氟哌利多是丁酰苯类药物，它通过阻滞边缘系统、下丘脑和黑质一纹状体系统等部位的多巴胺受体而发挥止吐作用，虽有较好的中枢镇静和止吐作用，但不能有效抑制迷走神经兴奋引起的上腹不适和严重的恶心呕吐反射，其抑制牵拉反应的作用是非特异性的，有学者认为氟哌利多治疗恶心呕吐不如恩丹西酮，本次观察到抗恶心呕吐效果Ⅱ组不及Ⅰ组，与聂晶晶等人[5]的观察一致，氟芬合剂具有强烈的中枢性呼吸抑制或催眠作用，本次氟芬合剂组在用药后SpO2下降，且有19例出现嗜睡现象，Ⅰ、Ⅲ组所有患者清醒，无呼吸循环抑制发生，这些结果说明氟芬合剂强烈的中枢镇静和嗜睡作用，有可能增加上呼吸道梗阻及返流误吸的风险。临床上对饱腹急诊产妇应用时需要实时监测患者的血流动力学和脉搏血氧饱和度变化，注意加强产妇呼吸管理，给予及时的对症处理，以保证产妇安全。

综上所述，恩丹西酮复合芬太尼和氟芬合剂均能很好地抑制剖宫产术中欣母沛不良反应，恩丹西酮复合芬太尼组合的效果优于氟芬合剂。特别需要注意的是，氟芬合剂因具有强烈的中枢性呼吸抑制或催眠作用而引起嗜睡作用，应用时需要实时监测患者的血流动力学、脉搏血氧饱和度和神志变化，以避免药物对产妇意识和呼吸的过度抑制，减少产妇呼吸道梗阻及返流误吸的风险，最大限度地保证产妇安全和改善预后，故予以推荐用于择期，禁食的患者，对急诊饱胃的产妇不建议使用，这对临床产科麻醉管理有一定指导意义。但本研究纳入的样本数量较少，据文献报道欣母沛还会出现其他方面的副反应（如腹泻、哮喘、咳嗽等）未能观察发现，可能会对研究结果产生一定的影响，并且部分结果的产生机制尚未完全清楚，需扩大样本数量进一步深入研究。