乳腺癌腋窝转移性淋巴结术前新辅助化疗前后弹性成像的探讨

丁 杰

（皖南医学院弋矶山医院超声科 安徽 芜湖 241000）

乳腺癌术前化疗亦成为新辅助化疗，术前化疗可对一些因肿瘤负荷重而暂不宜手术的患者通过术前新辅助化疗，降低临床分期，争取手术机会，提高手术治愈率；或者乳腺癌较大肿块的欲保乳的患者采用术前化疗，使保乳成为可能；或者腋窝转移性淋巴结较大或融合的患者，采用术前化疗可降低手术难度，减少肿瘤的转移，增加手术的成功率。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年3月—11月在我院甲乳外科诊断为乳腺癌并腋窝淋巴结经超声引导穿刺病理证实为临床3期乳腺癌腋窝转移性淋巴结，因肿瘤负荷重而进行术前新辅助化疗的患者。初治患者共59例，均为女性，年龄25～51岁，平均年龄（47.51±4.51）岁，共79枚乳腺癌腋窝转移性淋巴结。所有受检者及家属均知情同意并签署知情同意书。纳入标准：首次超声诊断乳腺癌BIRADS 5类；后经超声引导下穿刺病理学证实的乳腺癌腋窝转移性淋巴结。排除标准：未经病理证实的乳腺癌腋窝淋巴结；既往恶性疾病化疗史。经术前新辅助化疗，6个疗程，最后一次新辅助化疗后超声检查参数记录与第一次新辅助化疗参数记录比较的时间均为4个月。

1.2 仪器与方法

仪器采用百胜MYLAB TWICE匹配高频探头的彩色超声诊断仪，高频探头频率5.0～10.0 MHz，并安装弹性成像软件，取样框包含腋窝目标淋巴结及周边参照软组织，通过实时双幅模式获取弹性成像图，运用软件包描记获取SR比值、弹性面积与二维灰阶面积比值。

1.2.1弹性成像评分 评分标准采用Furukawa等[1]分型和诊断标准，RTE评分为4级，即1分、2分、3分、4分。绿色、蓝色、红色不同的彩色编码，分别代表平均硬度、高于平均硬度，低于平均硬度。

1.2.2 SR比值 选取目标病灶（腋窝淋巴结）的轴向应变力与参照物组织（周围软组织）轴向应变力比值，通过匹配软件，可以计算出组织的硬度，获得SR比值。

1.2.3弹性面积与灰阶面积比值 在双幅成像基础上，分别描记弹性图像图目标病灶的弹性面积以及描记灰阶图中目标病灶的二维面积，通过匹配软件计算获取面积的比值。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件，腋窝目标淋巴结术前新辅助化疗前、后RTE评分比较采用Wilcoxon配对法，配对资料秩和检验；术前新辅助化疗前、后腋窝目标淋巴结SR比值比较采用配对t检验；术前新辅助化疗前、后腋窝目标淋巴结弹性面积与二维灰阶面积比值比较采用配对t检验。计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 术前新辅助化疗前、后淋巴结消退率的变化

治疗前共纳入79枚腋窝目标淋巴结，术前新辅助化疗后淋巴结基本消退约18枚（认定直径小于4 mm为消退）。弹性成像评分为2分的临床3期乳腺癌腋窝转移性淋巴结消退率60.00%，弹性成像评分为2分的临床3期乳腺癌腋窝转移性淋巴结消退率41.94%，弹性评分为4分的临床3期乳腺癌腋窝转移性淋巴结消失率2.33%。弹性评分2分及3分的临床3期乳腺癌腋窝转移性淋巴结较弹性评分为4分的临床3期乳腺癌腋窝转移性淋巴结消退率比较，2～3分的消退率为44.4%，4分的为2.33%，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 目标淋巴结放疗后消退数目

2.2 PR的31枚腋窝目标淋巴结术前新辅助化疗前、后弹性成像图的变化

残余腋窝目标淋巴结中其中31枚面积退缩率＞50%，依据WHO肿瘤疗效评判标准，认定为PR（部分有效）。术前新辅助化疗前淋巴结平均面积（315.0±17.2）mm²，术前新辅助化疗后残留淋巴结平均面积（127.37±0.46）mm²，差异有统计学意义（P＜0.05）

2.2.1术前新辅助化疗前、后弹性评分的变化 31枚被认定为PR的腋窝目标淋巴结术前新辅助化疗前、后RTE评分比较采用配对资料秩和检验，其中有13组编秩后差值为0，故n=18, T=171，腋窝目标淋巴结术前新辅助化疗前后弹性评分差异比较，新辅助化疗前后差异有统计学意义（P＜0.00）。

2.2.2术前新辅助化疗前、后应变率（SR）比值的变化 PR的31枚腋窝目标淋巴结，术前新辅助化疗前、后SR比值分析，新辅助化疗前SR比值（2.41±0.32），新辅助化疗后SR比值（1.64±0.13），采用配对t检验，差异具有统计学意义（P＜0.00）。

2.2.3术前新辅助化疗前、后弹性面积与二维灰阶面积比值（后简称面积比值）的变化 PR的31枚淋巴结术前新辅助化疗前面积比值（1.43±0.11），术前新辅助化疗后面积比值（1.18±0.08），两者差异具有统计学意义（P＜0.00）。

2.3 NC的30枚腋窝目标淋巴结术前新辅助化疗前、后弹性成像参数的变化

残余腋窝目标淋巴结中有30枚25%＜面积退缩率＜50%，按照WHO肿瘤疗效评判标准，认定为NC（稳定）。

2.3.1术前新辅助腋窝目标淋巴结化疗前、后弹性评分的变化 对NC的30枚淋巴结新辅助化疗前后RTE评分比较采用配对资料秩和检验，25组差值编秩后为0, n=5, T=15，新辅助化疗前后差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3.2术前新辅助化疗腋窝目标淋巴结应变率比值的变化 NC的30枚淋巴结，新辅助化疗前、后SR比值分析，新辅助化疗前SR比值（2.45±0.49），新辅助化疗后SR比值（2.24±0.16），差异无统计学意义（P=0.09）。

2.3.3新辅助化疗前后弹性面积与二维灰阶面积比值的变化NC的30枚淋巴结新辅助化疗前面积比值（1.44±0.12），新辅助化疗后面积比值（1.28±0.05），差异具有统计学意义（P＜0.01）。

3.讨论

超声弹性成像从早期的浅表病变运用如甲状腺、乳腺、睾丸、淋巴结，肌肉等，继而运用到腹部如肝脏、胰腺等病变硬度检测，新领域如食道、血管等方面，在功能评估方面，如宫颈机能不全功能评估、射频消融监测领域亦有涉足[2-5]。本研究以超声诊断为BI-RADS 5类的乳腺癌并腋窝淋巴结异常改变，经超声引导下穿刺病理证实为乳腺癌转移性腋窝淋巴结，因肿瘤负荷重，甲乳外科拟行手术治疗并采用术前新辅助化疗的患者，化疗前腋窝目标淋巴结的弹性评分多为3、4分，占本次研究目标淋巴结的93.67%，通常组织发生病理时，组织硬度会改变，当恶性病变时，病灶的组织结构发生很大改变，组织硬度相应增加[6]，同时乳腺癌较常出现点状沙砾样钙化，增加病灶组织硬度，弹性评分较高。弹性评分为2、3分的与弹性评分4分相比，弹性评分2、3分的消退率较弹性评分为4分的消退率高，可能乳腺癌腋窝转移性淋巴结RTE评分为2、3分淋巴结肿瘤组织受侵犯的病灶范围较RTE为4分组织受侵犯及浸润范围小，属于早期淋巴结转移改变，仅部分淋巴结受到破坏，被破坏的正常淋巴结较少，肿瘤细胞数目相对较少，显示化疗效果较好，此研究显示，术前新辅助化疗前弹性评分预测腋窝淋巴结的化疗的疗效有一定的价值，本研究大部分病理的病理类型为导管浸润型乳腺癌，但与乳腺癌病灶的病理类型是否有关，以及与病灶的大小是否有关仍有待进一步研究。对于本研究中79转移性淋巴结放疗后基本消退18枚，剩余61枚腋窝目标淋巴结（依据WHO肿瘤疗效评价标准）中31枚认定为PR（部分有效），30枚认定为NC（稳定）。对于PR的31枚腋窝目标淋巴结分析，弹性评分显示有变化，但未见明显规律性。31枚被认定PR的腋窝目标淋巴结，新辅助化疗前SR比值较高，其一是组织发生恶性病理病变，恶性病变的病理基础使病灶的组织结构发生改变，增加组织硬度，其二是细胞组织恶性肿瘤病变后与周围组织间浸润、牵拉，甚至粘连[7]，SR比值被提高，化疗后部分有效的腋窝目标淋巴结，术前新辅助化疗后肿瘤细胞被破坏，出现坏死细胞，减少周围组织浸润，减少周围组织的牵拉作用，尽管新辅助化疗淋巴结内逐渐出现肉芽组织等可能导致硬度升高的因素，但SR比值整体下降趋势。31枚认定为PR腋窝目标淋巴结，术前新辅助化疗弹性面积与二维灰阶面积比值变化较放疗前明显缩小，考虑乳腺癌腋窝转移淋巴结，因肿瘤的生长特性，多呈浸润性生长，周围组织牵拉淋巴结引起弹性面积增大，病灶周围组织受累程度及范围可以通过弹性成像图间接反映出来，弹性图不仅仅能显示病灶的中心部分，又能显示病灶周围被侵犯的组织。弹性成像中的SR比值、弹性面积与二维灰阶面积比值作为量化指标参数，可以由匹配弹性成像软件的超声仪直接测量得出，人为因素的影响一定程度上可以避免，相对于弹性评分来说更加直观以及更加客观，当该病灶较早的出现纤维化及肉芽组织，有可能出现SR比值增高。新辅助化疗后，二维超声显示当病灶出现液化，且液化部分较大，或者病灶出现较多的纤维化，病灶内变化多样性时，RTE评分或SR比值就可能显示出相对局限性，不够准确，此时面积比值相对更准确些，能提供腋窝目标淋巴结与周边组织侵犯程度以及牵拉浸润退缩的程度，较其他2个参数更具有准确性。对于NC的30枚腋窝目标淋巴结分析，弹性评分变化未显示特异性，SR比值也未显示明显变化，可能因为病灶相对稳定，病灶大小变化较小，且腋窝目标淋巴结新辅助化疗前病灶本身长径数值基本小于3 cm，化疗后病灶大小变化不大，同时肿瘤细胞的破坏相对减少，结构改变较少。分析弹性面积与二维灰阶面积新辅助化疗前、后具有差异性，可能是该指标较敏感，在病灶发生缩小25%～50%之间时，减少的部分主要体现在病灶周围，病灶的缩小，与周边组织的浸润关系、牵拉关系减少使得其在面积比值上灵敏地体现。总之，实时弹性成像在病灶的消退率方面，可以提供有价值的信息；认定为部分有效病灶，弹性成像的3个参数均可一定程度的体现，在被认定为稳定的病灶中，弹性评分及SR比值变化不大，但是弹性面积与二维灰阶面积比值在病灶稳定改变在缩小25%～50%时就可显示敏感性。

综上所述，弹性成像在监测病灶化疗效果方面提供可行性，对化疗疗效的评价有待进一步研究，指导化疗用药或许可提供一定价值。