区域穿刺法在经外周静脉穿刺中心静脉导管置管中的应用效果分析

陶 娟，钟 亮

（皖南医学院弋矶山医院血管通路护理门诊 安徽 芜湖 241001）

近年来，各类肿瘤患者人数逐渐增加，化学治疗是治疗肿瘤患者最主要的方法之一。为了预防化学治疗引起的静脉炎、药物外渗等并发症，大多数患者会置入PICC导管。目前，区域穿刺法（ZIM）的应用，大大减少了穿刺并发症的发生，如穿刺失败、感染、渗血、机械性静脉炎等。且这些并发症的出现给患者带来不适与担忧，处理的同时也增加了患者的经济负担。为此，本研究选择183例需置入PICC导管患者，分别选择在红区、绿区、黄区内进行置管，分析探讨不同区域一次穿刺成功率与带管期间导管相关并发症的发生情况以及患者的舒适度。现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2020年1月—11月183例需要行PICC置管术进行治疗的住院患者，将其随机分为甲、乙、丙3组，分别为60例、63例、60例，其中年龄15～97岁，平均年龄（55.7±2.8）岁；男性84例，女性99例；使用巴德三向瓣膜PICC导管及改良塞丁格（MST）套件完成PICC置管。三组患者年龄、性别、文化程度等基本资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，患者及家属均知情且同意。

1.2 操作方法

1.2.1穿刺维护人员 负责穿刺和维护的护士为PICC专科护士，具有PICC置管资质，置管和维护技术娴熟。

1.2.2耗材三组患者均使用美国巴德公司生产的三向瓣膜PICC导管和MST套件，规格为4Fr。

1.2.3 ZIM分区方法 患者平躺，手臂外展与躯干成90度，从内侧肘横纹为起始点测量到腋窝的长度，为患者上臂长度。将上臂长度三等分，自远心端至近心端划分为上臂下段红区（下1/3）、上臂中段绿区（中1/3）、上臂上段黄区（上1/3）3个区域。下文简称红区、绿区和黄区。

1.2.4置管方法与维护三组患者均在血管超声引导下联合MST置管术，甲组穿刺点位于红区，乙组穿刺点位于绿区，丙组穿刺点位于黄区，穿刺成功后，在X线下定位确认导管尖端位置。置管后第24～48 h常规行导管维护，之后按要求每周维护1次，同时进行带管健康教育，分发维护登记本。

1.3 观察指标

1.3.1穿刺成功率 以一次穿刺成功并顺利送管至预测长度，导管尖端位置在理想区域为观察指标，视为穿刺成功，计算一次穿刺成功率。

1.3.2患者带管并发症 （1）穿刺点渗血：穿刺2周内，穿刺点仍有新鲜血液渗出；（2）穿刺点感染：穿刺点红、肿，患者感觉有灼热感，按压疼痛感明显，甚至按压有脓性分泌物渗出；（3）机械性静脉炎：穿刺侧肢体穿刺静脉出现红、肿、热、痛甚至呈条索状改变；（4）导管移位：与置管后X线定位后的体内长度比较，导管进入或脱出机体大于1 cm为导管移位[1]。

1.3.3患者舒适度 以患者生理、心理需求作为观察指标，参考缪景霞[2]舒适度问卷调查表，问卷共设10个问题：（1）置管后穿刺部位有无疼痛、渗血；（2）穿刺侧肢体有无麻木不适；（3）是否影响穿刺侧手臂活动，活动时有无牵拉等不适；（4）是否担心活动过多引起导管滑脱；（5）是否影响睡眠；（6）是否影响日常穿着；（7）对日常生活有无影响及影响程度如何；（8）是否担心出院后导管出现问题；（9）置管后是否有心理改变，如紧张、焦虑、不愿外出等；（10）置管后是否影响美观，担心别人议论等。参考张晓菊等[3]提出的评分法，每个问题有4个选项，分别赋值1～4分（1分代表经常有，2分代表有时有，3分代表偶尔有，4分代表没有）。总分10～40分，≥30分为舒适，20～29分为一般舒适，≤19分为不舒适。由血管通路护理门诊2名PICC专科护士以问卷形式对患者进行调查。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计分析，计数资料采用百分率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 三组患者一次穿刺成功率比较

乙组患者一次穿刺成功率明显高于甲组和丙组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 三组患者一次穿刺成功率比较

2.2 三组患者置管后并发症发生率比较

乙组患者带管并发症发生率低于甲组和丙组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 三组患者置管后并发症发生率比较[n（%）]

2.3 三组患者舒适度情况比较

乙组患者带管期间舒适度均高于甲组和丙组，差异具有统计学意义（P＜0.01），见表3。

表3 三组患者舒适度情况比较（例）

3.讨论

近年来，PICC导管在静脉治疗领域应用越来越广泛，Robert[4]提出了ZIM分区法，指出绿区内皮肤更平坦，血管条件更佳、穿刺成功率更高、并发症发生率较低，是较理想的穿刺部位。此研究也证实了该观点。

3.1 不同穿刺部位对PICC置管并发症发生的影响

甲组在红区置管，此处静脉表浅不稳定，角度大，影响穿刺成功率。且带管期间，因靠近肘关节，肘部活动会影响敷料固定；上臂屈肘活动容易引起组织、肌肉和静脉的挤压，引起导管移位、局部渗血甚至机械性静脉炎，故应尽量避免在红区进行置管。乙组在绿区置管，此区域贵要静脉和肱静脉相对粗大、较直，且上臂中部的筋膜层可更好地包裹肌肉和血管，使血管的稳定性更强，穿刺成功率高；而且绿区皮肤比较平坦，上臂活动不会直接对穿刺点和其他组织造成挤压，对敷料的固定和血管的挤压等影响小，固定效果好，从而并发症的发生率明显减低。丙组在黄区置管，因靠近肩关节及腋窝，肩关节的日常活动使导管与血管内膜发生摩擦，容易导致导管移位及机械性静脉炎的发生，腋窝处皮肤相对潮湿和毛发较多，容易使细菌定植，造成穿刺点感染。

3.2 不同区域穿刺对带管期间患者舒适度的影响

乙组置管穿刺部位皮肤平坦，贴膜位于上臂中段，活动肩关节、肘关节时无牵拉等不适；导管相对固定，可减少导管随着肩关节、肘关节活动摩擦血管内膜而致机械性静脉炎、渗液，并可避免肘窝、腋窝的汗液刺激引起置管区的不适[5]。患者置管后，手臂自由地活动，无导管不适引起的心理负担，让患者以最佳的状态去接受化疗。而甲组和丙组穿刺后，会因为活动受限、出汗多、容易发生相关并发症给患者带来不适感。

本研究对PICC置管穿刺部位不同时并发症的发生率情况及患者的舒适度进行观察。ZIM分区法的使用，给护士提供了参考，在理想区域内置管，有效地提高了一次穿刺成功率，降低了导管并发症发生率，也有效缓解置管对上肢活动的限制，可提升患者舒适性及生活质量，充分体现“以患者为中心”的护理理念，值得在PICC置管领域应用。