不同感染部位的脓毒症患者淋巴细胞计数、PCT及临床预后差异性分析

李烽辉，王颖菁，唐钟祥，林辉文，陈海敏，曾昭上，彭志允

(广东省中西医结合医院ICU，广东 南海 528200)

脓毒症是由感染引起的严重全身性炎症反应，严重的患者可导致多器官功能障碍综合征(Multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，临床救治困难。虽然从提出“拯救”脓毒症运动以来，脓毒症的诊断及治疗现已得到长足发展，但其病死率仍居高不下，接近40%[1-2]，2017年世界卫生组织将脓毒症列为“全球医疗优先关注的疾病”[3]。本研究回顾分析了某三甲医院2015年6月至2018年6月间重症医学科的101例脓毒症患者，分析不同感染部位的脓毒症患者急性生理学与外周淋巴细胞计数、PCT水平、APACHE II评分及28 d存活率之间的差异性，旨在加强对脓毒症的认识，指导临床更有针对性地进行治疗，提高抢救成功率。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用回顾性研究方法，选取2015年6月至2018年6月间在我院重症医学科住院治疗的脓毒症患者，共纳入101例患者，其中来源于肺部感染患者40例，腹腔感染患者41例，泌尿系感染患者20例。其中男76例，女25例。三组患者的性别、年龄、入住ICU 24 h内APECHE Ⅱ评分比较无统计学差异(P>0.05)，见表1。本研究符合医学伦理学标准并已得到本院伦理学委员会批准。

表1 三组患者临床基线资料比较

1.2 病例选择纳入标准：(1)符合2016年SCCM和ESICM颁布的“Sepsis 3.0”脓毒症诊断标准[1]；(2)导致脓毒症原发感染部位明确；(3)年龄18～89岁。排除标准：(1)原发疾病为恶性肿瘤、血液系统疾病及自身免疫疾病；(2)近期使用过糖皮质激素或者免疫抑制剂患者；(3)多个感染部位无法确定导致脓毒症的原发感染部位。

1.3 研究方法分别收集各组患者入住ICU 24 h内外周血淋巴细胞计数、PCT水平、APACHE II评分及28 d生存数据。入住ICU 24 h内外周血淋巴细胞计数若有多次检查采用最小值，并根据外周血淋巴细胞数水平是否大于1.0 g/L进行分层比较。分为淋巴细胞≥1.0 g/L组(A)及<1.0g/L组(B)，用来统计对应患者例数。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计软件。计数资料以百分比(%)表示，比较采用卡方检验；计量资料采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用单因素方差分析，多组间两两比较采用LSD-t检验。年龄及28 d患者存活率比较采用卡方检验，三组患者28 d存活率采用生存曲线分析。P<0.05为差异具有统计学差异。

2 结果

2.1 三组患者外周血淋巴细胞计数淋巴细胞计数：肺部感染、腹腔感染及泌尿系感染导致的脓毒症患者入住ICU 24 h内的外周血淋巴细胞计数分别为(1.10±0.78)、(0.83±0.65)、(1.25±1.03)g/L；三组之间比较无统计学差异(P>0.05)。根据淋巴细胞计数对各组患者例数进行分层，分为淋巴细胞≥1.0 g/L组(A)及<1.0g/L组(B)统计对应患者例数，其中肺部感染A/B(20/20)、腹腔感染A/B(7/34)、泌尿系感染A/B(7/13)，三组之间差异具有统计学差异(χ2=9.85，P=0.00)。

2.2 三组患者PCT水平比较肺部感染、腹腔感染及泌尿系感染导致的脓毒症患者入住ICU 24 h内的PCT水平比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，其中泌尿系感染组与其他两组分别比较均具有统计学差异(P<0.05)，肺部感染与腹腔感染之间比较无统计学差异(P>0.05)，见表2。

表2 三组患者PCT水平比较

2.3 三组患者28 d存活率比较

2.3.1 三组患者28 d存活率比较 肺部感染、腹腔感染及泌尿系感染导致的脓毒症患者28 d存活患者例数/死亡患者例数之间比较差异有统计学差异(P<0.05)；泌尿系感染组28 d存活率优于肺部感染和腹腔感染组(P<0.05、P<0.01)；肺部感染组与腹腔感染组28 d存活情况无统计学差异(P>0.05)，见表3。

表3 三组患者存活率比较

2.3.2 三组患者28 d存活率生存曲线分析 泌尿系感染组、肺部感染组及腹腔感染组的中位生存期分别为(19.40±1.99)、(9.00±2.02)和(7.00±1.99)，见图1。

图1 三组患者28 d存活率生存曲线图

3 讨论

研究表明，脓毒症发病过程中机体除了过度炎症反应状态外，还合并免疫抑制[4-5]。免疫细胞异常凋亡是免疫系统受到抑制的主要原因之一[6]，特别是淋巴细胞凋亡引起的免疫麻痹在脓毒症中的作用日益受到重视[7]。脓毒症时淋巴细胞凋亡异常增加，淋巴细胞计数明显减少[8]。大量的淋巴细胞凋亡导致脓毒症患者机体处于免疫抑制状态，外周淋巴细胞计数降低，刘慧琳[9]等的研究表明，外周血淋巴细胞计数与脓毒症的严重程度相关，病情越严重，淋巴细胞计数降低越明显。对于不同感染部位的脓毒症患者外周血淋巴细胞之间的差异研究尚未见相关报道。本研究结果提示，不同感染来源的脓毒症患者外周淋巴细胞计数均下降，与相关文献的研究结果相符[9]，其中腹腔感染导致的脓毒症患者中淋巴细胞下降更为明显，提示腹腔感染的脓毒症患者的免疫抑制相比其他两组更为严重。

本研究提示，泌尿系感染组患者PCT水平最高。产生这种差异的原因可能与不同感染部位的细菌谱有关，不同种类的细菌感染，PCT升高的水平不同，黄彩芝等[10]的研究结果表明，革兰染色阴性菌感染脓毒症患者PCT水平高于革兰染色阳性菌感染者；其机制可能是G+和G-细菌诱导机体炎症反应并通过不同的信号途径释放各种细胞因子，而导致血清PCT水平的升高[11]，G-细菌的重要成分—内毒素可以在无细胞因子的情况下体外直接诱导人培养细胞产生高水平的PCT，而G+细菌无此成分[12]。G+细菌感染时仅受细胞因子的诱导和刺激，因此PCT升高的水平不如G-细菌感染时；肺部及腹腔感染的细菌谱则比较广，如张少一等[13]对123份严重腹腔感染的脓液培养结果分析，其中革兰阳性细菌占44.1%，革兰阴性细菌占55.2%，真菌占0.7%，肺部感染细菌谱分布与此类似。而本研究中纳入的泌尿系感染的脓毒症患者病原菌以G-杆菌为主，这可能是泌尿系感染患者PCT水平明显高于以上两组患者的原因，但需要大规模的临床研究进一步证实。

三组患者28 d生存情况结果表明：腹腔感染导致的脓毒症死亡率最高，虽然三组脓毒症患者的评分之间无统计学差异，但是不同感染部位的患者死亡率并不相同，提示在临床上对于腹腔感染导致的脓毒症患者治疗上应该更加积极应对。严重腹腔感染常常与腹腔内脏器穿孔、缺血性坏死等有关，短时间可导致大量毒素和细菌快速进入血液，可称之为“腹源性脓毒症”[14]。腹腔感染常为混合感染，不易彻底控制，极易导致细菌及毒素持续入血，最终导致患者多脏器衰竭而治疗失败[15]。

本研究表明，来源于腹腔感染的脓毒症患者其免疫受抑制的程度更为严重，死亡率更高，提示在临床治疗工作中应给予更多重视、有针对性地使用胸腺肽等提高免疫的药物。本研究主要为回顾性观察性研究，病例的选择及指标的观察受到一定程度的限制，如颅脑感染、皮肤软组织感染导致的脓毒症，均因病例数太少而未能纳入本次研究。另外，本院的部分脓毒症患者由基层医院转入，不同医院初始治疗的水平不同，对本研究患者的存活率也存在一定的影响，未能避免。