侧脑室-上矢状窦分流术治疗复杂脑积水疗效分析

张峰，高飞，王位坐，张黎明，王亮

（1.中国医科大学附属第四医院神经外科，沈阳 110032；2.沈阳医学院附属中心医院神经外科，沈阳 110024）

脑积水是由于各种原因导致脑脊液循环受阻、吸收障碍或分泌过多，使脑脊液大量积聚在脑室或蛛网膜下腔所致。脑积水导致脑室或蛛网膜下腔扩大，颅内压增高和脑功能障碍。脑积水常见症状为头晕头痛、视力障碍、步态异常、痴呆、尿失禁等［1］，治疗主要是采用分流手术。分流手术可重建脑脊液通路，以手术植入分流系统达到分流目的［2］，近年来最常用的是脑室-腹腔分流术［3-4］。对于分流术后堵管、术后颅内或腹腔端感染等复杂脑积水患者，侧脑室-上矢状窦分流术是一种值得考虑的治疗方案［5］。本研究对侧脑室-上矢状窦分流术和脑室-腹腔分流术治疗复杂脑积水患者的疗效进行比较分析，以寻求复杂脑积水合理的治疗方案。

1 材料与方法

1.1 临床资料及分组

选取中国医科大学附属第四医院神经外科于2015年1月至2020年1月收治的42例需再次手术的复杂脑积水患者。纳入标准：（1）既往曾因脑积水行脑室-腹腔分流手术失败且已取出分流管者；（2）脑脊液检查细胞数正常但蛋白含量偏高；（3）腰椎穿刺或腰大池引流可以缓解症状，具备分流手术指征；（4）同意手术治疗并签署知情同意书。排除标准：（1）具有严重的心、肝、肾等其他脏器疾病史；（2）具有手术禁忌证；（3）具有精神障碍病史；（4）患者失访及非脑积水相关死亡。其中采用侧脑室-上矢状窦分流术21例（观察组），采用脑室-腹腔分流术21例（对照组）。观察组男10例，女11例，年龄48～72岁，平均年龄（61.9±6.8）岁；对照组男12例，女9例，年龄49～76岁，平均年龄（61.2±7.1）岁。2组性别、年龄比较均无统计学差异（均P＜ 0.05）。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组：分别标记右额部半圆形切口、右枕部直行切口和腹部剑突下正中切口3处。圆刀切皮、皮下成皮瓣并悬吊，骨钻钻孔，咬骨钳略扩大，电凝硬膜并悬吊备用。切开右枕部直行切口2 cm备用。剑突下切开上腹部切口约4 cm，逐层深入暴露出腹膜。以通条建立与右枕部切口之间的皮下隧道，并导出腹腔端分流管。修剪好两端分流管长度，建立右枕部与右额部皮下隧道，将分流泵体与分流管连接好，分流泵埋置于额部皮下。更换手套，行脑室额角穿刺，穿刺成功后，快速流出清亮脑脊液，分流管头端进入约5 cm，临时夹闭，连接分流泵。检查分流泵功能良好、腹腔端通畅后置入腹腔端分流管长约15 cm，固定泵体，分别缝合3处切口［6-7］。见图1A。

1.2.2 观察组：采用常规侧脑室额角穿刺点，颅骨钻孔，电凝硬脑膜，取分流管（法国SOPHYSA公司）脑室端，带针芯穿刺侧脑室额角，将分流管向脑室内送入4～6 cm，见有脑脊液流出，固定分流管，防止脱落。文氏钳夹闭分流管远端备用。再于中线额顶交界处行纵切口，暴露颅骨，钻孔，显露上矢状窦。将分流管脑室端、腹腔端分别截取合适长度，与分流泵稳妥连接。按压分流泵，见脑脊液从分流管腹腔端溢出，确定分流装置正常、通畅。于头皮两处切口之间做皮下隧道，将分流管矢状窦端经皮下隧道引至上矢状窦骨孔处，分流泵置于皮下隧道内。扩大上矢状窦处骨孔，于上矢状窦拟切开处两侧各缝一针，引入1-0或0-0线分别打结，防止切口裂大。取注射器穿刺证实有窦血抽出，小心切开上矢状窦（切口应略小于分流管直径，使分流管易被窦壁夹紧，以减少出血）见血涌出时边吸血边将分流管矢状窦端向后方插入上矢状窦内，长度约8～10 cm。引入2线应小心使力收紧打结，确实扎闭切口并固定分流管。切口处外敷明胶海绵防止出血。最后按压分流泵见脑脊液挤入上矢状窦，置管成功。见图1B。

图1 2组手术分流管位置

1.3 观察指标

（1）采用Salomon标准［8］对患者术后3个月临床疗效进行评定，分为6个级别［3］：3级，基本恢复正常；2级，明显好转；1级，轻度改善；0级，无变化；-1级，症状恶化；-2级，死亡。临床疗效评估依据吴瑜等［6］方案，总有效率=（3级+2级+1级）人数/总人数×100%。（2）2组采用术前、术后3个月格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）［1］及术后3个月日常生活能力（activities of daily living，ADL）［9］评分评估手术效果，ADL评分越高代表患者日常生活自理能力越强。（3）2组术前及术后3个月进行头CT检查，测量Evans指数，从影像学角度来评估疗效。Evans指数=双侧侧脑室额角间最大宽度/同一层面颅腔的最大宽度［6］。（4）统计2组术后分流管堵塞、感染、低颅压症状及颅内出血等并发症的发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

临床疗效比较结果显示，观察组患者总有效率（85.7%）明显高于对照组（57.1%），且术后基本恢复与明显好转比例（47.6%）明显高于对照组（33.3%），差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。见表1。2组术前Evans指数比较没有统计学差异（P＞ 0.05），术后3个月2组Evans指数恢复至正常范围，观察组表现较对照组更好，但差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见图2、表2。2组术前ADL评分及GCS评分比较无统计学差异（P＞ 0.05），术后3个月观察组ADL评分及GCS评分明显高于对照组（均P＜ 0.05）。见表2。

图2 手术前后患者脑室大小比较

表1 2组临床疗效比较［n （%）］

表2 2组患者手术前后各项指标比较

术后并发症统计结果显示，2组术后分流管堵塞、感染和低颅压症状发生率比较无统计学差异（均P＞ 0.05），而通道周围出血、消化道症状发生率及并发症总发生率比较有统计学差异（均P＜ 0.05）。见表3。

表3 2组术后并发症发生情况比较［n （%）］

3 讨论

脑室-腹腔分流术是目前普遍认同的脑积水经典分流术式［1］，但存在路径长、创伤相对较大、腹腔端易被大网膜包裹而堵管、无法完全避免脑室端或腹腔端术后感染等缺点［10-11］。尽管分流手术技术日趋成熟但仍无法完全避免手术失败，二次手术仍以再次行脑室-腹腔分流术为主，但腹腔不具备手术条件时是神经外科领域治疗的难题［12］。Evans指数在脑积水诊疗方面具有良好的灵敏度，在影像学评估脑室扩张程度具有重要价值［13］。本研究结果显示，2组术后3个月Evans指数比较无统计学差异（P＞0.05），而临床疗效、GCS评分及ADL评分及术后并发症发生率比较差异显著（均P＜ 0.05），侧脑室-上矢状窦分流术优于脑室-腹腔分流术。分析其原因可能是正常生理情况下，脑脊液循环是脑室→蛛网膜下腔→静脉窦→血液循环，因而侧脑室-上矢状窦分流将脑脊液自侧脑室直接引入血液循环，更符合生理［14］。有研究［15-16］提到侧脑室-上矢状窦分流术可能有静脉血栓形成的风险，但本项研究21例均未出现这种情况。

结合国内外最新研究成果［5，17-20］，侧脑室-上矢状窦分流术治疗复杂性脑积水的优势包括以下几个方面：（1）术式分流路径符合生理；（2）路径短，分流管梗阻、局部感染及通道周围出血的机会小；（3）操作简单、创伤小，上矢状窦管腔较宽阔，解剖变异少，分流管容易插入；（4）不会因年龄增长出现分流管长度不够情况，特别适用于小儿；（5）分流装置出现故障更换方便；（6）适用范围广，尤其适用于首次分流术失败者；（7）疗效可靠，发生并发症机会少；（8）分流管两端不存在位置落差，消除了因虹吸作用引发的脑脊液分流过度综合征［2］。

综上所述，对于脑室-腹腔分流术后堵管、术后颅内或腹腔端感染等手术失败且不适合再次行脑室-腹腔分流术的复杂脑积水患者，侧脑室-上矢状窦分流术提供了一个可行的选择方案。本研究为单中心回顾性研究，样本量较小，随访时间较短，可能存在一定的偏倚。今后将扩大样本量、增加随访时间进一步论证。