双侧子宫动脉栓塞在剖宫产瘢痕妊娠中的临床应用

于梦，乔宠，侯悦，沈鸿飞，李佳钋

（1.辽宁省健康产业集团抚矿总医院，中国医科大学第七临床学院妇产科，辽宁 抚顺 113006；2.中国医科大学附属盛京医院妇产科，沈阳 110004）

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）属于异位妊娠的一种特殊类型，即受精卵着床于既往剖宫产术形成的子宫瘢痕处。因其具有隐匿性的特点，大大增加了患者子宫破裂、丧失生育能力等风险。CSP患者既往多行人工流产术，大出血、子宫破裂等风险较高，亟需不断优化改进其诊疗方法。近年来，子宫动脉栓塞技术的发展为CSP的治疗提供了新的途径。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择2019年3月至2020年1月辽宁省健康产业集团抚矿总医院诊治的CSP患者80例。纳入标准：（1）符合CSP诊断标准；（2）有既往剖宫产史；（3）停经史明确，血β-人绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotrophin，β-HCG）阳性，影像学检查显示子宫切口瘢痕处存在妊娠囊；（4）治疗方案获得患者与家属知情同意。排除标准：（1）严重肝肾功能不全；（2）精神疾病；（3）对甲氨蝶呤过敏；（4）凝血功能障碍。将80例CSP患者随机分为对照组和观察组，每组40例。对照组患者年龄27～42岁，平均（35.50±3.50）岁；孕次2～6次，产次1～2次，停经时间40～60 d，平均（54.50±5.50）d；距上次剖宫产3～10年，平均（5.50±2.50）年。观察组患者年龄26～40岁，平均（34.30±4.30）岁；孕次2～6次，产次1～2次，停经时间43～62 d，平均（55.30±4.50）d；距上次剖宫产2～8年，平均（5.20±2.20）年。2组患者基线资料无统计学差异，具有可比性。

1.2 方法

对照组：甲氨蝶呤50 mg/m2分两臀注射，给药后每周复查血β-HCG，如β-HCG降低＜50%则继续治疗，如β-HCG降低＞50%或血β-HCG＜2 000 U/L则完善各项术前准备，于宫腔镜下进行清宫治疗。

观察组：于右侧股动脉处以Seldinger技术穿刺进针，导管鞘置入后插入Yashino导管（5F），右侧髂内动脉造影，成功显影后插至右侧子宫动脉，明胶海绵颗粒栓塞，导管退出至右侧髂内动脉。左侧操作相同。造影检查栓塞成功后，拔管、压迫止血、包扎局部。术后48 h内于宫腔镜下进行清宫治疗。

记录2组患者清宫术出血量和时间、β-HCG恢复正常时间、住院时间、治疗成功（临床症状消失，血清β-HCG降至正常，月经恢复正常）率［1］及不良反应（恶心呕吐、肝功能损害、下腹部疼痛、发热）发生情况。

1.3 统计学分析

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计数资料以n（%）表示，采用χ2检验进行比较。计量资料以表示，采用t检验进行比较。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组和观察组CSP患者治疗后不良反应发生率分别为4.33%和2.56%，无统计学差异（P＞ 0.05）。观察组清宫术出血量、手术时间及血清β-HCG恢复正常时间、住院时间均低于对照组（P＜ 0.001），治疗成功率高于对照组（P＜ 0.05）。见表1。

表1 2组CSP患者术后观察指标比较（）

表1 2组CSP患者术后观察指标比较（）

3 讨论

CSP是剖宫产远期并发症的一种，孕囊组织异位生长可致子宫破裂风险增加，对孕妇生命安全造成威胁。导致CSP的原因主要是剖宫产术后子宫内膜损伤、愈合不良。

CSP传统手术治疗方法以切除病灶为主，造成的损伤较大，增加了出血以及生育能力丧失的风险［2］。甲氨蝶呤可抑制二氢叶酸还原酶［3］，干扰胚胎细胞的DNA合成，从而抑制胚胎的发育。子宫动脉栓塞是CSP的常用治疗方式，可减少妊娠囊血液供应，导致妊娠囊缺血性坏死，从而及时终止妊娠的胚胎发育和促进滋养层的快速失活，避免术后子宫出血。双侧子宫动脉栓塞术属微创方法，将明胶海绵颗粒送至血管可促进血小板聚集，迅速形成血栓。自末梢栓塞可有效闭塞动脉管腔，而子宫血液供应正常。另外，术中可清晰显示出血血管，有利于迅速阻断出血、保留子宫。同时，清宫术前行子宫动脉栓塞可降低术中出血风险，改善治疗效果。然而，子宫动脉栓塞术后会有广泛的侧枝循环建立，如果不及时终止妊娠，妊娠组织可继续增长，导致再次出血。因此，清宫术在子宫动脉栓塞术后24～48 h内进行［4］，徐小红等［5］认为双侧子宫动脉栓塞术+宫腔镜下清宫术是治疗CSP的理想术式，该手术时间短、术中出血少、术后恢复快。本研究结果显示，观察组CSP患者治疗成功率显著高于对照组（92.5% vs 75.0%，P＜ 0.05），清宫术出血量、时间、血清β-HCG恢复正常时间、住院时间均明显少于对照组（P＜0.05），不良反应发生率无统计学差异（P＞ 0.05）。与刘亚丽［6］研究结果一致 。

综上所述，双侧子宫动脉栓塞联合宫腔镜下清宫术治疗CSP患者效果理想，减少了术中出血量，缩短了术后康复时间，提高了安全性。