早期后路融合预防儿童脊柱结核后凸畸形

王树辉，王建真，张青

(河北省沧州中西医结合医院 骨一科，河北 沧州 061001)

0 引言

儿童脊柱结核与成人相比有一定的特殊性，处于生长发育期的儿童脊柱一旦感染结核，其所产生的脊柱后凸畸形要比成人严重。治疗不当可造成脊柱的后凸畸形，严重的畸形不仅影响外观，而且容易继发心肺功能障碍，另外椎体破坏严重时可导致椎体不稳，产生神经压迫症状。以往的治疗手段多关注在结核病灶的清除、解除神经压迫方面，往往当脊柱的后凸畸形出现比较明显时才进行干预。为此，我科对2017年1月至2020年1月收治的7例胸椎、腰椎结核患儿行病灶清除同时或早期行后路融合固定，经随访观察发现对预防儿童脊柱结核后凸畸形的出现取得了较好效果，现报告如下。

1 临床资料

本组研究所选患儿共7例，其中男6例，女1例，年龄6～12岁，平均7.6岁。采用前路病灶清除、一期髂骨植骨、发病至入院时间8～15个月。平均10.8个月。病变节段：胸椎(T5～T10)4例，胸腰段(T11～L2)1例，腰椎(L2-5)2例 临床表现为胸腰部疼痛及脊柱后凸畸形，其中胸椎结核患者伴肋间神经痛1例，腰椎结核患者伴下肢麻木无力1例，按Frankel分级：D级2例。X线片显示；单椎体破坏塌陷2例，双椎体破坏塌陷楔形变3例，三椎体破坏1例，后凸畸形Cobb角0°～30°平均15°。所有患者在确诊脊柱结核后均正规抗痨治疗4周以上，术前无低热、盗汗等症状，化验血沉14～64mm/h。5例患者行一期前路病灶清除植骨融合、后路椎弓根钉棒系统固定，2例行前路术后二期后路固定。

2 手术方法

手术中取气管插管全麻，先行前路手术对T10以上采用侧前方胸膜外手术入路，胸腰段均采用胸腹联合切口。L2以下者采用倒“八”字切口腹膜外入路，完全显露病椎及相邻健康椎体，彻底清除病灶，伴神经症状者行椎管前方减压，解除脊髓压迫，前路彻底病灶清除后植骨，植骨块来自自体髂骨或肋骨，将病椎上下间隙尽量撑开将骨块植入，术后常规放置引流管。后路手术以病椎为中心向上下延伸1～2个椎体后正中入路切开显露，均采用椎弓根螺钉系统固定，对于术前伴有轻度后凸畸形患者术中预弯钛棒适度矫正后凸畸形，对于不伴有后凸畸形患者我们采用后路原位固定，同时行后外侧植骨融合，植骨来源为同种异体骨。后路固定术后2周戴支具下地行走。出院后继续口服抗痨药物1年～1年半。

3 结果

本组7例患者术后均行定期随访，随访时间12～36个月，平均20个月，所有患者无结核病灶复发，椎体前柱植骨融合良好无假关节形成，无明显骨吸收，2例术前伴有神经压迫症状者均恢复正常。末次复查脊柱后凸畸形Cobb角0°～21°平均5°与术前比较未出现后凸畸形加重情况。

典型病例：

1 患者男性10岁，胸椎结核脊柱后突畸形。

2 患者男性7岁，腰椎结核早期后路固定。

4 讨论

4.1 儿童脊柱结核后凸畸形特点

儿童脊柱结核不同于成人结核，儿童椎体以松质骨为主，椎体负荷相对较大，容易损伤。脊柱结核不但在病变活动期可发生脊柱畸形，在病变静止期亦可出现脊柱的畸形，其中畸形主要为脊柱矢状面不平衡导致的后凸畸形。导致儿童生长期脊柱结核后凸的原因主要为：病变活动期椎体和间盘组织破坏严重、椎体因承重塌陷、楔形变，这种形态结构的缺失导致脊柱后凸畸形[1]。结核病变静止或治愈后，由于椎体生长板遭到破坏或相邻椎体间已经融合，椎体前柱纵向生长受限，而后方椎板与椎弓继续生长，导致前后柱生长不平衡，形成脊柱后凸畸形[2]。后凸畸形一旦出现往往随生长发育进展迅速。有文献报道生长期脊柱结核后凸的危险因素包括：椎体高度丢失程度、发病年龄、初始后凸程度、椎体受累阶段数、脊柱稳定性等[3]。其中年龄小于10岁、椎体高度丢失程度是发生后凸畸形的高危因素。

4.2 手术方式及固定物的运用

目前对于儿童脊柱结核内固定的适应症、选择前路还是后路以及融合阶段问题尚没有统一定论，近年来儿童脊柱结核应用内固定治疗时有报道，大多数作者将儿童和成人脊柱结核等同处置，1956年香港Hodgson等运用前路病灶清除加植骨的方法取得了较好疗效，但长期实践中发现虽然该术式能很好的治愈结核，但不能有效解决脊柱前后生长不平衡问题。儿童在行前路病灶清除植骨融合后破坏了脊柱前方的生长能力，降低了脊柱自我塑形的潜能，因此迟发性后凸畸形不可避免，严重者可出现神经压迫症状。我们认为对于儿童脊柱结核病灶清除术后早期后路内固定是必不可少的，原因主要是当病灶清除后脊柱处于不稳定状态，单纯前路植骨融合不能维持脊柱的稳定性，更不能解决脊柱矢状面发育不平衡[4]。后路椎弓根钉棒系统固定术后早期能很好提供脊柱坚强固定，利于结核病灶的治愈及植骨愈合，内固定又能起到对后柱生长阻滞作用，脊柱前后柱均融合有效解决了脊柱矢状面生长不平衡的问题。Schulitz等指出：行后路融合的患儿，其椎体前/后生长比例是增加的，也就是说后路融合对于生长期脊柱结核后凸的自我矫正是有益的。

4.3 手术时机及指征的选择

Parthasarathy等[5]认为：年龄小于15岁，脊柱后凸大于30°者，抗痨期间后凸进行性加重者，青春期椎体部分融合或破裂者，治疗过程中出现神经压迫症状者，应立即行前路减压融合术。Jutte等[6]认为脊柱结核发现椎体高度丢失达到30%、尤其病变位于胸腰段，应早期积极手术。我们认为对于脊柱结核病变程度较为严重的，特别是出现下列情况的：(1)胸腰椎结核病灶清除后脊柱不稳定者；(2)椎间盘、软骨板及椎体破坏严重，椎体高度丢失者；(3)多阶段的椎体结核；(4)抗痨治疗过程中观察脊柱后凸有进展者，在前路病灶清除或植骨融合的基础上应Ⅰ期或早期行后路固定，。患者年龄也是决定手术时机的重要因素，术前要评估患儿脊柱继续生长潜能，对于处于生长旺盛阶段的儿童脊柱结核尽量一期后路固定融合，当患者对手术耐受能力较差，难以一期完成前后路手术时也应在前路术后早期行后路固定。我们之所以选择一期或者早期行后路固定融合，原因在于当前路手术后一旦患者出现明显脊柱后凸畸形时，往往需要手术矫正，有时不但需要行椎板截骨，而且还要选择更长节段后路固定，以取得良好的畸形矫正和坚强固定，使原本可以简单的治疗复杂化，更令我们感到遗憾的是本应健康发育的椎体也因此受到牵连。

4.4 目前的争议

首先对于不伴有或仅有轻度后凸畸形的病例早期后路固定融合是否存在治疗过度治疗的问题，多数学者认为当脊柱存在明显后凸畸形、或因后凸畸形造成的神经症状存在时才应用后路固定、同时可以截骨矫正后凸畸形。但我们认为对于生长期的脊柱结核、一旦行前路植骨融合，椎体前后柱的生长不平衡必然出现，早期的阻滞避免了迟发的后凸畸形以及其带来的更为严重的后果[7]。因此术前评估是关键环节，特别是椎体的破坏程度。其次后路固定节段问题，椎体固定的节段分为：长节段、短节段、单节段固定。对于不伴明显后凸畸形的儿童脊柱结核目前有争议的主要是单节段固定还是短阶段固定，有学者支持后路固定节段应超过病椎上下各一个椎体即短节段固定，认为这样可使脊柱获得更为坚强的固定[8]。但Martin等[9]从理论上证实前中柱植骨后，单节段椎弓根钉固定同样可以或得良好的稳定性。我们认为脊柱结核需要固定的节段主要是由结核病灶破坏的范围和程度决定的，在保证病灶清除彻底、内固定稳定的前提下尽量减少固定融合阶段，保留脊柱的运动单元和继续生长能力，因此我们更倾向选择单节段固定。

综上所述，对于儿童生长期脊柱结核，前路病灶清除植骨行一期或早期后路内固定，可很好的起到缓解前后柱生长不平衡的问题，避免了因儿童继续生长造成的迟发性脊柱后凸，另外早期后路内固定可使原有后凸进一步矫正的同时能使病灶清除后的脊柱拥有良好的稳定性促进植骨融合，疗效较为可靠。但由于我们治疗病例较少、缺少大样本病例研究及长期随访，还有很多问题尚需临床进一步验证。