钝性分离扩皮法与常规扩皮法在乳腺癌术后病人PICC置管中的应用效果观察

2021-06-26朱青，秦黎

护理研究 2021年12期

朱青，秦黎

南京医科大学附属常州第二人民医院，江苏213000

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，对病人健康及生命有严重威胁[1]。手术是治疗乳腺癌的常用方法，术后辅以放化疗等综合治疗手段，对延长病人存活时间有积极意义。化疗药物具有较强刺激性，临床主要经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）给药，以减少药物外渗风险及血管损伤，提高病人生存质量[2-3]。进行PICC置管时，需实施扩皮操作，以往护理人员多采用扩皮刀，予以横切、纵切扩皮，但该方法存在一定缺陷，难以满足病人要求，故探寻一种微创、安全、有效的扩皮方法至关重要。本研究探讨钝性分离扩皮法与常规扩皮法的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2019年1月—2020年2月136例乳腺癌术后PICC置管病人。纳入标准：①年龄≥18岁；②女性病人；③单侧病变；④符合乳腺癌诊断标准[4]，经术后病理检验确诊；⑤无PICC置管禁忌证；⑥病人及家属签署知情同意书；⑦意识清楚，无认知、交流、定向障碍。排除标准：①重要脏器严重功能不全者；②穿刺部位皮肤感染或损伤；③凝血功能障碍或有出血倾向者；④高血压、糖尿病未控制者；⑤精神疾病病人；⑥存在严重术后并发症者；⑦妊娠期、哺乳期女性；⑧不配合PICC置管者。本研究已通过伦理委员会审批。136例病人按随机数字表法分为观察组与对照组，观察组68例，年龄22～59（45.83 ±3.91 ）岁；体质指数（BMI）18～29（22.63 ±2.87 ）kg/m2；病灶位置：右侧35例，左侧33例；置管静脉：贵要静脉51例，肘正中静脉12例，头静脉5例。对照组68例，年龄21～62（46.31 ±3.85 ）岁；BMI为19～30（22.74 ±2.91 ）kg/m2；病灶位置：右侧36例，左侧32例；置管静脉：贵要静脉54例，肘正中静脉11例，头静脉3例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 扩皮方法两组病人均采用4Fr三向瓣膜式PICC导管（美国巴德公司），操作由同一组获得PICC置管资格，且具备丰富临床经验的护理人员完成。对照组实施常规扩皮法，通过B超观察病人静脉情况，确认穿刺点后，于穿刺点上方扎止血带，常规消毒铺巾，B超引导下穿刺，见回血后将导丝送入，操作者一手固定导丝，一手持扩皮刀，刀背紧贴导丝，予以纵向扩皮，扩皮深度0.3 cm，扩皮后将插管鞘沿导丝方向，缓慢推进，撤出导丝，将导管缓慢送入血管，体外保留5～6 cm。观察组采用钝性分离扩皮法：穿刺前操作与对照组相同，预先将插管鞘内、外鞘分离，B超引导下穿刺，成功后缓慢送入导丝，体外保留10～15 cm，内鞘沿导丝推进并左右扭转，对穿刺处皮肤及皮下组织予以钝性扩张，见回血后退出，以生理盐水将内鞘冲净，套上外鞘，沿导丝方向，左右旋转推进，完成后将导丝撤出，缓慢将导管送入血管，体外保留5～6 cm。两组置管成功后，均选择8层3 cm×3 cm无菌纱布压迫置管处，外贴3M贴膜，并以弹力绷带加压包扎。

1.2.2 观察指标

1.2.2.1 疼痛程度、送鞘成功率以视觉模拟评分法（VAS）对病人扩皮时疼痛程度进行评估，在纸上划10 cm横线，1 cm为1个刻度，从左至右分别代表0～10分，病人根据自身感受在横线相应刻度标记，分值对应相应的疼痛程度。记录插管送鞘次数，计算一次性送鞘成功率。

1.2.2.2 穿刺点出血量通过计算无菌纱布浸湿面积，对病人扩皮后即刻、置管后1 d、置管后3 d穿刺点出血量情况予以测定。判断标准：＜0.5 mL（≈1.5 cm2）为出血量较少；0.5 ～1.0 mL（≈6 cm2）为出血量中等；＞1.0 mL（≈9 cm2）为出血量较多[5]。

1.2.2.3 生命体征分别于扩皮前5 min、扩皮后即刻，测定病人收缩压（systolic pressure，SBP）、舒张压（diastolic pressure，DBP）、心率（heart rate，HR），检测前均未进行剧烈活动。

1.2.2.4 满意度病人PICC置管成功后，填写自制扩皮满意度调查问卷，问卷内容包括疼痛程度、效率、切口大小、出血情况等，满分100分，分为满意（＞90分）、一般满意（60～90分）、不满意（＜60分）3个等级，总满意率=（一般满意例数+满意例数）/总例数×100%。

1.2.3 统计学方法采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，定性资料以率（%）表示，进行χ2检验；正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）表示，进行独立样本t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组扩皮时VAS评分及一次性送鞘成功情况比较（见表1）

表1 两组扩皮时VAS评分及一次性送鞘成功情况比较

2.2 两组穿刺点无菌纱布不同时间血液浸湿面积比较（见表2）

表2 两组穿刺点无菌纱布不同时间血液浸湿面积比较（±s）单位：cm2

组别观察组对照组t值P例数68 68扩皮后即刻0.58 ±0.13 2.47 ±0.62 -24.603 ＜0.00 1置管后1 d 4.19 ±0.85 9.31 ±2.14 -18.336 ＜0.00 1置管后3 d 0.22 ±0.06 0.45 ±0.13 -13.247 ＜0.00 1

2.3 两组病人生命体征比较（见表3）

表3 两组病人扩皮前、扩皮后即刻SBP、DBP、HR比较（±s）

①与本组扩皮前比较，P＜0.05 ；1 mmHg=0.133 kPa。

SBP（mmHg）扩皮前104.82 ±8.91 103.97 ±8.84 0.559 0.57 8组别观察组对照组t值P例数68 68扩皮后即刻106.31 ±8.74 113.64 ±8.53 ①-4.949 ＜0.00 1扩皮前69.34 ±5.21 68.95 ±5.67 0.418 0.67 7 DBP（mmHg）扩皮后即刻72.68 ±5.53 76.21 ±5.48 ①-3.739 ＜0.00 1扩皮前74.29 ±6.52 75.03 ±6.48 -0.664 0.50 8 HR（/min）扩皮后即刻76.41 ±6.83 80.73 ±6.15 ①-3.876 ＜0.00 1

2.4 两组病人对扩皮满意情况比较（见表4）

表4 两组病人对扩皮满意情况比较单位：例（%）

3 讨论

乳腺癌在临床中较为常见，近年来发病率有上升趋势，已成为严重的公共卫生问题。手术结合放化疗是目前治疗乳腺癌的有效手段，建立安全的静脉通道，是化疗顺利进行的重要前提。PICC是乳腺癌病人术后进行中长期化疗及输注高刺激性、高渗性药物的一种工具，具有留置时间长、安全性高等优势，在临床中应用广泛。随着超声定位技术的应用，提高了PICC置管成功率，使其进一步得到普及[6-9]。乳腺癌术后化疗病人因疗程长、化疗药物剂量大，通常选择PICC置管。扩皮是PICC置管的关键步骤，其目的在于穿过较硬质地的表皮层及部分真皮层，形成一个通道，保障管鞘顺利进入皮肤，并沿导丝与血管连接[10]。以往临床采用常规扩皮技术，但有研究指出，常规扩皮需将扩皮刀直接刺入真皮层，深度达0.3 cm，会切断结缔组织、淋巴管及血管，创伤较大，出血较多，会增加导管维护次数[11]。还有学者认为，常规扩皮时操作者不易掌握扩皮范围及深度，且操作不稳定，易导致送鞘失败[12]。由于常规扩皮技术存在明显不足，已难以满足临床要求，如何对扩皮技术予以改进，已成为护理研究热点。钝性分离扩皮法不使用扩皮刀，而是以内鞘沿导丝推进，并左右扭转，利用皮肤弹性，顺皮纹方向对穿刺点予以扩张，最大限度减少创伤及出血[13]。钝性分离扩皮时，力度容易控制，可固定扩皮范围及深度，从而避免扩皮过度或扩皮不到位情况，方法简单，易于掌握。有研究指出，钝性分离法创口小，利于愈合，无明显瘢痕，病人接受度高[14]。另有报道，钝性分离扩皮法在减少护理人员工作量方面也有一定意义[15]。

本研究结果显示，观察组扩皮时VAS评分低于对照组，可能与该方法无须切皮，对皮肤及皮下组织损伤较小有关。观察组一次性送鞘成功率高于对照组，与该方法将穿刺点内径暂时扩张至与插管鞘相同有关，避免扩皮不到位造成的送鞘困难。减少扩皮时及置管后穿刺点出血量是改进扩皮方法的主要目的之一。本研究结果显示，观察组扩皮后即刻、置管后1 d、置管后3 d穿刺点出血量均低于对照组，说明钝性分离扩皮法在控制病人出血量方面有确切作用。研究发现，PICC置操作对下丘脑、皮质中枢会产生一定刺激，使病人出现不同程度应激反应，主要表现为血压、心率等生命体征改变，严重者可能出现呼吸困难、心律失常等情况，影响治疗安全性[15]。因此，需对病人扩皮前后生命体征变化予以观察。本研究显示，观察组病人扩皮后即刻的SBP、DBP、HR与扩皮前无明显变化，与对照组扩皮后即刻比较，差异有统计学意义，提示钝性分离扩皮法能减轻病人生命体征波动。主要原因在于该扩皮法能减少创伤，减轻疼痛程度，且送鞘顺利，无需二次扩皮，从而最大限度减轻应激反应，使病人生命体征保持平稳。本研究还显示，观察组病人对扩皮操作的满意率明显高于对照组高，可能与钝性分离扩皮法一次性送鞘成功率高、出血量少、疼痛程度轻有关。