成人胸腔闭式引流护理最佳证据总结及临床应用

魏莹莹，徐银铃，周金阳，唐 莹，常芝晨，石兰萍

1.香港大学深圳医院，广东518000；2.深圳市前海泰康医院

胸腔闭式引流是心胸外科最常用的治疗手段，目的是引流胸腔内积气、积液，促进肺复张，同时也是胸腔内急性失血等病情观察的重要途径[1]。留置胸腔闭式引流会引起病人疼痛、不利于术后肺部体疗、有效咳嗽和离床活动，且有逆行感染的风险[2]。近年来，心胸外科手术技术取得了重大的进步，但是术后胸腔引流护理仍沿用传统方式。护理本科教材仍规定定时挤捏胸腔引流管、转运时止血钳双向夹闭引流管[3]。有研究表明，挤压胸腔引流管可产生-400 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）的压力，导致病人肺组织损伤、疼痛甚至出血[4]，不建议常规挤管。此外，气胸病人转运时如夹闭胸腔引流管会导致张力性气胸等[5]。为了促进胸腔闭式引流循证研究证据的临床转化和应用，科学地指导胸腔引流管临床护理实践，我院组建了胸腔闭式引流管理循证护理团队，基于循证理念，寻求最佳证据，并组织实施，取得了较好的成效。现报告如下。

1 界定最佳实践

1.1 界定循证问题与研究目的 根据PIPOST原则界定循证问题及检索策略,P(population):证据应用的目标对象为留置胸腔闭式引流的成人病人；I(intervention):干预措施，以最佳证据为基础的循证实践方案；P(professional):证据临床转化的实施者，护士、医生；O(outcome):结局,护士知识提升率、护士对审查指标的依从率；S(setting):临床场景，我院胸外科、呼吸内科、肿瘤科、重症监护病房（intensive care unit，ICU）；T(type):文献类型，临床实践指南、系统评价、证据总结。

1.2 组建循证研究团队 循证研究小组共6名成员，包括4名接受过循证护理系统培训具有护理硕士研究生学历的临床护士，负责查找证据、制订质量审查表、数据汇总及分析等任务；1名外科护士长负责统筹安排证据的应用及数据收集；1名外科总护士长，为本项目的负责人，主要负责项目进度落实和质量控制。

1.3 获取最佳证据 依据“6S”证据金字塔分布模式，自上而下逐层执行检索。采用中文检索词胸腔引流管、胸腔闭式引流及其同义词检索医脉通、国际实践指南注册平台（中文）、中国临床指南文库、中国知网、万方、中国生物医学文献数据库。采用英文检索词chest tube，chest drain及 其 同 义 词 检 索Up To Date、BMJ Clinical Evidence、The Cochrane Library、循证卫生保健国际合作中心图书馆(Joanna Briggs Institute，JBI)加拿大安大略注册护士协会、美国指南网、PubMed、EMbase。检索时间段为建库至2019年1月31日。文献纳入标准：研究对象为成人留置胸腔闭式引流病人；研究类型为临床实践指南、证据总结、系统评价/Meta分析等；语种为中文或英文。排除标准：无法获得全文的文献；仅有摘要而无全文；重复发表或数据不全的文献；文献类型为计划书、报告、文献综述等；文献质量评价低的研究。经2名接受过循证护理系统培训的成员根据文献质量评价标准，分别对检索获得的文献进行独立评价，如有异议双方共同讨论，达成共识后决定最终纳入或剔除，最终纳入12篇文献,其中指 南3篇[4-6]，JBI证 据 总 结6篇[7-12],系 统 评 价3篇[13-15]。JBI证据总结直接提取推荐意见。针对3篇指南，由2名经过培训的研究成员采用临床指南研究与评价系统（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument，AGREEⅡ）分别进行独立评价，该评价系统包括范围和目的、参与人员、严谨性、清晰性、适用性、独立性6个领域，共23个条目，每个条目1～7分（1分为很不同意，7分为很同意），各领域最大分值=7分×条目数×评价者数，最小分值=1分×条目数×评价者数，各领域的标准化百分比=（实际分值-最小分值）/（最大分值-最小分值）×100%。A级（推荐）：各领域得分≥60%，不更改直接推荐；B级（不同程度修改完善后推荐）：得分≥30%的领域数≥3个，但有＜60%的领域；C级（不推荐）：得分＜30%的领域数≥3个。经评价1篇为B级推荐，2篇为C级推荐，见表1。最终纳入1篇B级推荐指南。3篇系统评价文献，由2名经过培训的研究人员采用JBI关于系统评价的质量评价工具（2016版）分别进行独立评价，结果见表2。

表1 指南各领域标准化得分百分比 单位：%

表2 系统评价文献的质量评价结果

1.4 证据提取 由两名研究员独立通读6篇证据总结、1篇推荐指南、3篇系统评价，提取与护理相关的推荐意见，独立整理推荐意见条目。整理原则：①如不同指南的推荐意见相同，则将其融合为一条推荐意见；②如不同指南的推荐意见为包含关系，则以推荐意见较全面的为准；③如不同指南的推荐意见不一致，则邀请专家组成员对其进行分析，以符合我院临床情境的推荐意见为准。提取推荐意见后整合形成推荐意见11条，原文为英文的推荐意见由研究人员翻译成中文后，由胸外科医生进行2轮校正，详见表3。

表3 推荐意见提取

1.5 形成循证护理标准方案 与胸外科医生充分沟通，根据我院具体临床情境，形成本院胸腔闭式引流病人循证护理标准方案共11条。见表4。

表4 胸腔闭式引流病人循证护理标准方案

2 临床实践

2.1 对象 ①本院胸外科、呼吸内科、肿瘤科、ICU所有留置胸腔闭式引流的病人，排除使用电子胸腔引流瓶的病人。②研究时段对应科室的在职护士90人，平均年龄30.42 岁；本科81人，专科9人；主管护师21人，护师46人，护士23人。

2.2 循证护理标准方案临床实践

2.2.1 挤管 据报道，胸腔内正常负压为-20 cmH2O，挤压可能产生-400 cmH2O的负压，压力可将肺组织吸到胸腔引流管上，损伤肺组织，导致病人疼痛、不适，甚至出血[16-17]。因挤压手法因人而异，产生的负压差别较大。曹娟等[17]对定期挤管和适时挤管进行了随机对照研究，认为在不考虑引流管堵塞的情况下，挤压胸腔引流管对术后引流无影响。经过科室医护人员讨论达成共识，细化规范专科护理指引：常规不挤管，仅当怀疑导管堵塞的时候才挤压胸腔引流管。

2.2.2 夹管 部分医护人员认为常规搬运病人时需用止血钳双向夹闭胸腔引流管，防止空气进入。然而气胸病人夹闭胸腔引流管可能导致张力性气胸。根据循证依据修订护理指引，夹管只在有限的规定操作内，如更换引流装置或进行漏气试验时方可进行[12]。在转运病人时保持引流管、引流装置低于胸腔穿刺出口，不得夹管。科室通过重复强化学习、护士长及组长监督，确保夹管相关措施的正确实施，并制作醒目标识粘贴在引流管上，以示提醒。

2.2.3 脱管的应急处理 连接管处脱开应立即重新连接管道，在等待准备水封装置的时候，按照传统做法常规应立即用止血钳双向夹闭胸腔引流管，并更换装置，但此做法未考虑到直接夹紧胸腔引流管对于引流大量气体的病人，可能导致张力性气胸甚至发生纵隔扑动，其危险性更大，应先将管道放到无菌生理盐水瓶水面下面2～4 cm。胸腔引流管从胸壁脱出相当于胸壁有创伤的伤口，如果直接用手按压伤口或捏起皮肤，或者用凡士林纱布、无菌纱布四周封边封闭伤口，可能导致大量气体无法及时排出导致张力性气胸。因此，要求胸腔引流管从胸壁处脱出后立即用无菌敷料覆盖伤口，贴三边胶布，剩下一边提供翼型阀门功能，以保证胸腔内的气体能够逸出[18-19]。当病人吸气时，敷料紧贴着伤口防止气体进入胸腔，当病人呼气时，敷料张开的一边允许气体从胸腔逸出。

2.2.4 疼痛管理 部分胸腔引流病人认为疼痛是术后正常表现，可以耐受，不会主动表达疼痛。虽然病人床头都有统一的数字分级法（Numeric Rating Scales，NRS）评分标尺，但具体执行情况因人而异。故应提升医生、护士的疼痛管理意识；置管前常规给予止痛药物，置管后定时评估疼痛情况，给予定时止痛药和必要时止痛药物，拔管前常规给予止痛药物；病区走廊增加疼痛宣传展板，向病人宣教无痛病房的理念，鼓励病人及时表达疼痛；医护人员、病人树立无痛理念并落实到行动中。

2.2.5 肺部功能锻炼 深呼吸功能训练和离床活动对于肺部复张非常重要，指导病人正确使用呼吸功能训练器，制定个性化的训练方案，在床头悬挂训练登记表，由责任护士监督执行，要求病人离床活动每日至少2次以上，评估病人活动前后的血氧饱和度。

2.3 资料收集方法

2.3.1 护士胸腔闭式引流护理知识掌握情况 采用自行设计的胸腔闭式引流护理知识试卷对相关科室的护士进行考核，包括观察评估（28分）、挤管（16分）、夹管及转运（20分）、应急处理（12分）、疼痛护理（12分）、功能锻炼（12分）6个方面，共25题，正确计4分，错误不计分。2019年6月对护士进行胸腔引流管护理知识理论考核，统计护士得分。项目小组根据证据总结进行理论授课，解答护士的问题，提高护士理论知识水平。培训后1个月再次发放胸腔闭式引流护理知识试卷进行理论考核。

2.3.2 护士对胸腔闭式引流护理指引的依从率 根据循证护理标准方案制定本院胸腔闭式引流护理指引及护士临床行为依从率审核表，由研究人员持审核表对在院的符合条件的胸腔闭式引流病人进行现场审核，根据审核条目性质，采取对应的信息收集方法，包括询问护士、询问医生、询问病人、询问家属、现场观察、查看护理记录。每个条目制定相应的依从细则，审核结果分为依从、不依从、不适用。选取2019年7月1日—2019年9月31日所有符合条件的病人，查看其置管1 d后胸腔引流管护理情况。第1轮基线审查共审核30例留置胸腔引流管病人，病人专科分布为胸外科16例，呼吸内科6例，ICU2例，肿瘤科6例。项目实施1个月运行稳定后，选取2019年11月1日—2020年1月31日所有符合条件的病人，采用相同方法，由项目小组成员再次依据审核表对胸腔闭式引流病人进行现场审核，第2轮共审核32例，病人专科分布为胸外科17例，呼吸内科6例，ICU3例，肿瘤科6例。与审核前科室分布大致相当。

2.4 统计学方法采用SPSS 21.0 进行统计学分析，定量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验;定性资料采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 循证护理标准方案应用前后护士护理知识考核结果比较（见表5）

表5 循证护理标准方案应用前后护士护理知识考核结果比较（±s） 单位：分

表5 循证护理标准方案应用前后护士护理知识考核结果比较（±s） 单位：分

时间应用前应用后t值P人数90 90观察评估20.44 ±3.36 22.80 ±3.42 -4.776 ＜0.00 1挤管10.82 ±3.32 13.42 ±3.02 -6.120 ＜0.00 1夹管及转运16.04 ±3.77 17.50 ±3.28 -2.615 0.01 0应急处理8.58 ±2.21 9.82 ±2.18 -4.049 ＜0.00 1功能锻炼8.27 ±2.31 10.80 ±1.84 -7.945 ＜0.00 1疼痛护理9.38 ±2.89 10.22 ±2.00 -2.126 0.03 6总分73.53 ±9.28 83.54 ±9.67 -7.909 ＜0.00 1

3.2 循证护理标准方案应用前后护士依从率比较 （见表6）

表6 循证护理标准方案应用前后护士依从率比较 单位：%

4 讨论

4.1 循证实践可提升临床护理质量 通过寻求最佳证据，制定科学的循证护理标准方案，经过培训，护士胸腔引流管护理理论考核的成绩由73.53 分提高至83.54 分（P＜0.01 ），差异有统计学意义。将证据引入临床实践后，护士在挤管、夹管及转运、功能锻炼方面依从率均从86.67 %提升到100.00 %，应急处理中的胸腔引流管连接处断开、引流管意外脱出的处理，以及疼痛护理依从率从83.34 %、40.00 %、53.34 %提升到93.34 %、86.67 %、93.34 %。循证实践指南指导护士在胸腔引流管护理过程中，尽量避免已证实可能引起肺组织损伤、疼痛、出血、张力性气胸的行为，减少因胸腔引流管护理不当引起的并发症，从而提升临床安全。

4.2 循证实践可改变医护人员思想观念 定时挤压管道、转运时常规夹闭管道、脱管时首先夹闭连接处以及封闭原置管处伤口是常规胸腔引流管护理方法，根据循证结果，要求护士遵循科学的方法对病人实施护理，通过对循证结果的展示和系统讲解解剖、生理等原理，实现有效传播，护士能更好地接受新的观念。

4.3 质量审查是促进胸腔闭式引流证据临床应用的有效方法 循证实践过程中，如何将现有的证据整合到护理实践中，是项目成功的关键。本研究根据循证证据制作院内胸腔闭式引流操作指引，并制定质量审查表，促进证据在护理实践中的应用。本次质量审查发现，护士在气胸病人紧急脱管的处理和拔管时止痛处理方面的依从性均较之前有明显提升。

4.4 循证实践可以促进临床研究 在检索和评价胸腔闭式引流护理的最佳循证证据的过程中发现，目前针对胸腔引流管的观察评估、挤管、夹管及转运、应急处理、疼痛护理、功能锻炼方面有较好的一致性，但在引流口敷料选择、胸腔引流瓶更换频率、是否使用负压及负压值的选择等方面的研究证据较少且争议较多，可以进一步开展研究，形成更高质量的证据，促进胸腔闭式引流护理质量的进一步提高。