酒依赖病人注意偏向训练图片库的建立及图片的信效度评定

2021-06-26王志稳杨可冰

护理研究 2021年12期

高静，王志稳，蔡壮，杨可冰

1.北京大学护理学院，北京100191；2.北京回龙观医院

注意偏向是指在选择性注意过程中个体对特定刺激有高敏感性，即相比中性刺激，某种特定的刺激能够占用个体的更多注意资源或吸引个体的注意[1]。酒依赖是一种慢性复发性脑病，以反复发作为特点[2]，复饮率高达80%以上，而物质成瘾者对成瘾的物质及与其相关的线索会出现注意偏向[3]，这也正是成瘾者对成瘾物质存在高渴求、不能彻底戒除的主要原因。因此，降低酒依赖病人对酒相关线索的注意偏向，成为降低酒依赖病人复饮率的研究方向之一。注意偏向训练(attentional bias training，ABT)是通过直接操作个体的注意偏向，使其发生改变的系统化的操作程序，使个体对某种刺激注意增强或注意解除，它试图通过阈下的方式帮助人们改变他们注意偏好的训练（如从偏好关注负性刺激改为偏好正性刺激）[4]。经过反复训练可以有效地形成个体相对稳定的注意偏好，逐渐形成个体自动化的加工过程[5]，从而降低对相关线索的注意偏向。相关研究也证实对成瘾个体进行成瘾物质相关线索的注意偏向训练，能够降低个体对成瘾物质的心理渴求[6]。国外大量研究表明，注意偏向训练在惊恐障碍[7]、焦虑障碍[8]、摄食障碍[9]、物质成瘾[10]、慢性疼痛[11]等方面都表现出较好的训练效果。而目前国内对酒依赖病人进行注意偏向的训练仍在探索阶段，没有专门针对酒依赖病人注意偏向训练的标准化、规范化的图片库，而国外的研究对于图片库的来源也各不相同，有使用国际情感图像系统(IAPS)的图片[12-13]，有来自年代图书馆灰色背景的简单填充图像[14]，有自行搜索的图片[15]，也有一些研究没有交代图片的来源[16]，这些图片缺乏本土化信效度验证，同时图片的酒精相关线索也不相同，很多研究只加入了酒精饮料的图像[17]，而酒精的文字图样[18]、饮酒的场景[19]同样能引起病人的注意偏向及饮酒渴求。基于图片情感模型构建的情绪维度理论[20]，依据Mehrabian提出的PAD三维情感维度模型[21]建立酒依赖病人注意偏向训练图片库。具体内容如下。

1 对象与方法

本研究经北京回龙观医院伦理委员会审查批准（批件号：2020-08-科）。采用三阶段图片库编制过程。首先，由专业摄影师拍摄及网络搜索的酒相关的文字图片、酒精种类、饮酒场景图片300张组成图片库，所有图片采用Photoshop 7.0 软件进行统一标准的后期处理，图片像素一致，内容清晰，不涉及版权或他人隐私。通过专家筛选对图片分类、是否能有效诱发饮酒冲动及是否适合我国酒依赖病人强弱程度进行判定；其次，通过招募志愿者对图片再次筛选，分别从图片愉悦度、威胁度、唤醒度3个维度进行评定；最后，由最初的专家对保留下来的图片是否适合纳入注意偏向训练图片库进行评价，最终形成酒依赖病人注意偏向训练图片库，以期为酒依赖病人的临床研究和干预提供可信的实验材料。

1.1 搜集图片素材酒精图片来源：①网络，使用国内外常用的搜索引擎，如Google Image、百度图片、谷歌，以白酒、啤酒、红酒、饮酒、喝酒为关键词进行搜索，包括酒的文字图片、酒精的种类、饮酒场景3个方面各50张，共搜索出150张图片。纳入标准为画质清晰，能较好地反映酒瓶的文字图片、酒精的种类、饮酒场景的图片。排除动漫图片、广告图片、人物图片以及画质清晰度差的图片。②数码照片。由专业摄影师按照酒瓶的文字图片、酒精的种类、饮酒场景3个方面要求各拍摄50张图片，共拍摄150张图片。

1.2 专家第1轮筛选图片

1.2.1 专家选择由精神科的2名临床医生、2名临床护士及1名心理治疗师5名专家组成专家团队筛选图片，就初步整理的300张图片进行专家论证及研讨。专家纳入标准：①年龄35～60岁；②从事酒依赖临床研究或酒依赖心理研究15年以上；③职称为副高级及以上；④焦虑自评量表及抑郁自评量表标准分均低于50分。排除标准：①离开临床工作岗位3个月以上；②有严重躯体疾病，听力及视力障碍者；③休病假期间，无法正常工作者。共入选专家5人，年龄35～58（44.60 ±9.71 ）岁；男4人，女1人；正高级职称2人，副高级职称3人；从事精神科工作年限13～36年（21.00 ±10.79 ）年；焦虑自评量表评分为(29.20 ±2.95 )分，抑郁自评量表评分为(33.40 ±2.88 )分，均低于50分。

1.2.2 专家评价方法通过专家函询方式，要求每位专家首先对图片类别进行判断，分为酒的文字图片、酒精的种类、饮酒场景及无法确定4个选项。其次对图片是否能有效诱发饮酒冲动及是否适合我国酒依赖病人进行判定，按照1～5级评分标准进行打分，1分表示非常不符合，2分表示比较不符合，3分表示不确定，4分表示比较符合，5分表示非常符合。

1.2.3 专家筛选图片标准 ①图片类别判定：保留同一类别专家认同度超过80%的图片，其余图片予以删除。②图片诱发饮酒冲动、适合我国病人两项评分均值超过4分的图片予以保留，其他图片删除。

1.3 志愿者筛选图片

1.3.1 志愿者选择通过广告招募100名志愿者。入组标准:①年龄20～70岁；②初中以上文化程度；③两系三代无精神疾病家族史；④测试当日志愿者的焦虑自评量表和抑郁自评量表评分均低于50分；⑤签署书面知情同意书。排除标准：①合并精神疾病或眼部、脑部严重器质性疾病影响判断者；②严重视力障碍者；③既往曾参与过此类实验者；④酒精依赖病人。共招募123名志愿者，其中8人未通过入组标准，15人中途退出未完成全部问卷，共计100人完成全部图片评价。其中男42人，女58人；年龄(41.71 ±10.16 )岁；文化程度：初中5人，高中或中专21人，专科26人，本科36人，硕士9人，博士及以上3人；近视51人，对识图能力没有影响，焦虑及抑郁自评评分均低于50分。

1.3.2 志愿者评价方法图片以问卷星在线软件呈现，问卷内容包括两方面：第一部分是志愿者的一般人口学资料，包括性别、年龄、文化程度、视力水平、是否饮酒、饮酒的频率、饮酒的量等情况；第二部分是对图片的评价，每张图片的浏览时间由志愿者自己掌握，尽量避免对图片进行长时间的思考，对于浏览总时间低于20 min者视为无效问卷。要求每位志愿者对每张图片的愉悦度、威胁度、唤醒度3个维度进行打分，采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)，每张图片下面呈现3条模拟游标尺，标有100个刻度，两端分别为“0”和“100”。愉悦度表示不愉快～愉快的程度，愉快程度越高，评分越接近100分，越不愉快，评分越接近0分，有趣、赏心悦目、满意、充满希望代表愉悦，心情不好、厌恶、忧伤、恐惧、愤怒等情绪代表不愉悦。威胁度表示安全至不安全的程度，指看到这个图片让人感到安全或威胁，0代表安全、平静、无警觉，100代表极其不安全、警觉和危险。唤醒度表示不兴奋至兴奋的程度，是指看到这个图片觉得兴奋或提不起精神，评分越接近100分表示兴奋程度越高，即眼前一亮、令人敏感、刺激、激动，评分越接近0分，表示越不兴奋，代表提不起精神、迟钝、昏昏欲睡。

1.4 专家第2轮筛选图片

1.4.1 专家评价方法选相同的5名专家对剩余的120张图片是否能进入酒依赖病人注意偏向训练图片库进行评分，按照1～4级评分标准进行打分，1分表示非常不能，2分表示比较不能，3分表示比较能，4分表示一定能。

1.4.2 专家筛选标准专家对图片进行判定，每张图片80%以上的专家评分≥3分，则认为此图片能进入酒依赖病人注意偏向训练图片库。

1.5 统计学方法采用IBM SPSS Statistics 20.0 进行Pearson相关分析、散点图分析、Cronbach'sα系数一致性分析。

2 结果

2.1 图片库的筛选结果

2.1.1 专家第1轮筛选结果5名专家对300张图片进行筛选，同一类别专家认同度低于80%的图片共85张，予以删除；适合我国酒依赖病人强弱程度评分均值在＜4分的图片56张，予以删除；诱发饮酒冲动均值在＜4分的图片39张，予以删除，共保留120张图片。其中酒精文字图片26张、酒精种类图片33张，饮酒环境图片61张，适合酒依赖病人强弱程度评分为(4.46 ±0.22 )分，诱发饮酒冲动评分为(4.53 ±0.34 )分。

2.1.2 志愿者筛选结果共100名志愿者对图片进行筛选，评估时间为(39.72 ±16.58 )min。对120张图片的愉悦度、威胁度、唤醒度进行分析，愉悦度评分为(36.95 ±10.31 )分，威胁度评分为(40.82 ±10.93 )分，唤醒度评分为(46.24 ±11.63 )分。

2.1.3 专家第2轮筛选结果5名相同的专家对120张图片是否能进入酒依赖病人注意偏向训练图片库进行评分，有109张图片80%以上的专家打分≥3分，予以保留，有11张图片80%以上的专家打分＜3分予以删除，最终图片库保留109张图片，其中酒精文字图片26张，酒精种类33张，饮酒场景50张。所有入选图片只用于本科研课题研究，不以营利为目的。入选图片示例见图1。

图1 入选图片实例

2.2 图片库的信度和效度

2.2.1 图片库的稳定性在120张图片中随机选择30张作为质控图片，进行前后两次评价，重复图片的间隔不少于90张，判断志愿者评判的一致性，对志愿者图片评分结果进行内部稳定性分析，100名志愿者对30张图片的评分结果在愉悦度、威胁度、唤醒度前后两次结果的Pearson相关系数分别为0.702 ，0.682 ，0.712 ，均P＜0.01 。说明志愿者评价过程认真，3个维度稳定性较好，评价结果可靠。

2.2.2 图片库的信度对筛选出的109张图片，按愉悦度、威胁度、唤醒度的内部一致性Cronbach'sα系数分别为0.991 ，0.992 ，0.990 ，图片所有内部一致性Cronbach'sα系数均大于0.90 ，说明3个维度稳定性较好，评价信度可靠。

2.2.3 图片库的效度经过第2轮专家筛选，对120张图片是否能进入酒依赖病人注意偏向训练图片库进行评分，其中有109张图片80%以上的专家评定为3分或4分，其内容效度指数（CVI）为0.908 ，大于0.8 ，图片内容效度较好。

2.3 图片库评分的愉悦度与威胁度之间的相关性采用Pearson相关分析对图片的愉悦度、威胁度、唤醒度进行相关性分析，发现图片愉悦度和威胁度评分呈负相关(r=-0.257 ,P＜0.001 )，为了更好地显示愉悦度与威胁度评分的分布趋势，做散点图，从图1可见，愉悦度和威胁度的评分分布范围都较广，愉悦度评分较低时，威胁度评分较高，愉悦度评分中等时，威胁度也处于中等水平，愉悦度评分较高时，威胁度评分反而降低。

图2 愉悦度与威胁度评分的散点图

3 讨论

3.1 图片库的信度及效度分析酒依赖病人复饮率高，由很多因素造成[22-24]，病人对酒精相关线索的注意增强是难以戒除酒瘾的重要原因。注意偏向训练图片库的建立，对于筛查酒依赖病人注意偏向及通过训练降低渴求和复饮率起到至关重要的作用。本图片库通过专家及志愿者筛选，对图片进行层层把关，5名专家分别从医生、护士、心理治疗师的角度对图片进行分析，使评估更全面。5名专家从事酒依赖临床研究年限均在15年以上，在酒依赖专业领域都有较高的声誉，均为副高以上职称，目前仍从事酒依赖临床工作，对酒依赖病人的特点、发病机制、临床治疗都非常熟悉，确保了专家筛选的准确性。专家对图片进行了2轮筛选，图片的内容效度大于0.8 ，在可接受范围，表明图片库有较好的内容效度。同时由普通志愿者对图片的维度进行评判，减少了不同人群对图片理解的偏倚，最大限度地保证了图片3个维度的科学性。选取的专家及志愿者在筛选图片前均进行了焦虑、抑郁的量化评定，排除筛选人焦虑、抑郁情绪对图片筛选造成的影响。在筛选中加入质控图片，对图片进行内部稳定性分析，结果表明两次测量Pearson相关系数高度相关，3个维度的评分具有良好的测量学特征，说明100名志愿者的评价过程认真，评价结果可靠。既往研究对愉悦度、威胁度、唤醒度的评分采用9分制[25]，本研究在评价方法上，采用百分制，通过进度条模式使精确度更高，评分更准确，更接近志愿者的真实感受。3个维度的Cronbach'sα系数值均大于0.9 ，表明3个维度稳定性较好，评价信度可靠。

3.2 图片库的内容分析神经影像学研究显示，注意偏向与大脑边缘区域(即杏仁核、海马和脑岛)的威胁刺激活动有关[26]。成瘾者注意控制和决策功能的相关脑区受损，造成强烈的心理渴求和无法自控的自身给药行为[27]。物质依赖病人很难将注意力从负面刺激中移除，抑制了其对情绪的自我调节过程，而注意偏向训练反复引导病人将注意力从酒精线索解除并转移到正面刺激上，减少了对负面刺激的认知[28]，使个体的注意偏向得以纠正。注意偏向训练的线索通常为与线索相关的图片[29]、线索文字[30]等内容，依据既往研究[18-19]及相关研究[31-32]的特点确定了酒精相关的文字图片、酒精种类、饮酒场景图片作为图片库的组成部分，符合注意偏向训练素材的选取，因此能起到注意偏向训练的目的。

3.3 图片库维度的相关性情绪行为的调节是人类社会交往的基本要求，相关研究已经揭示了其认知复杂性，以及其对前额叶前部皮层(aPFC)部分的依赖，从解剖学角度验证了aPFC区域对情绪面孔诱发的强势趋避行为倾向的调节作用[33]，同时在视觉线索领域，注意力优先倾向于与情感相关的线索[34]。对感情体验的倾向是人的一种强烈动机引导行为[35]，感情性反应与愉悦度和唤醒度有关[36]，趋向和回避与驱动系统有关，积极的刺激会激活趋近倾向，而消极的刺激会激活回避倾向[37]。本研究结果显示，愉悦度与威胁度评分呈负相关，两者的评分分布范围都较广，愉悦度评分较低时，威胁度评分较高，愉悦度评分较高时，威胁度评分降低，符合人类的情绪规律，当个体对图片感到愉悦、高兴时，相对放松，安全感就会增加，威胁度自然会降低，而当个体对图片感到威胁时，更容易诱发紧张、焦虑的情绪，安全感也会降低。这与既往研究显示愉悦度越高、趋向-回避越明显的结论[38]一致。本研究中唤醒度与愉悦度并不相关，但愉悦与不愉悦度的图片唤醒值都较高。既往研究显示，当快乐效价评级变得越来越愉快或不愉快时，情绪唤起会增加，会更令人兴奋[39]，与本研究结果相符。尽管本研究初步建立了标准化的酒依赖注意偏向训练图片库，并进行了信效度检验，但研究过程较为谨慎，仅评定了有限数量的图片，可以用于一般性的研究实验，具有一定的推广性，但本研究忽视了动态场景的研究，对于具有更加真实性的动态资料会给病人更好的效果体验，更能唤起病人饮酒的注意偏向。因此，今后的研究中可以增加视频资料、虚拟影像资料等，以更好地吸引病人的注意偏向。本研究图片维度选取了最基本的愉悦度、唤醒度、威胁度3个方面，虽然能说明图片的三维结构组成，但没有对图片的其他细节进行评估，这也为后续研究提供了方向。